NOM 004

INTRODUCCION
Para poder llevar a cabo una buena atención a la salud, es necesario que el médico, realice el llamado expediente clínico. La importancia de este radica en que es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud.
Según la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 se trata del conjunto único de información y datos personales de unpaciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica
Así pues con el simple hecho de nosotros como médicos tener un expediente clínico nos podemos dar una idea y dar un seguimientoa nuestro paciente independientemente si lo hemos tratado con anterioridad o no, y así poder hacer un diagnóstico integral basado en los antecedentes del paciente y los hechos actuales.
La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, antes la llamada norma 168, tiene como principal propósito legislar los actos de atención primaria y los requerimientos necesarios al momento de redactar el expedienteclínico así como el uso de este.
En este ensaño se analizarán diversos puntos comprendidos en esta norma como lo son los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.




DESARROLLO
A lo largo de los años el que hacer medico haido evolucionando de diversas maneras, en un principio el médico utilizaba todo lo que estaba a sus manos para poder hacer un diagnóstico y curar a las personas de los males. A veces con simples plantas medicinales se lograba recuperar la salud de pacientes, otras veces lamentablemente estos remedios no eran suficientes.
Es así como el ser humano en su afán de sobrevivir empezó a buscar, aexperimentar y a crear herramientas que nos han llevado desde escuchar el latido del corazón apoyando la oreja en el pecho del paciente a usar un estetoscopio.
Además de los cambios tecnológicos hubo cambios éticos y sociales que han llevado a reconocer al médico como parte fundamental de la sociedad.
El medico siempre buscando mejorar la salud de las demás personas ha ideado diversas maneras paralograr su objetivo. Una de ellas, y de las importantes tal vez, es el expediente clínico.
En el expediente clínico se puede encontrar un historial completo acerca de los cambios en la salud de los pacientes, se encuentran la historia clínica que a su vez engloba ;el interrogatorio, para saber los antecedentes heredo familiares y los antecedentes patológicos y no patológicos; la exploraciónfísica donde se ven, los signos vitales, talla, peso, edad y datos sobre sobre las diferentes partes del cuerpo; resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; diagnósticos o problemas clínicos; pronóstico; indicación terapéutica, etc.

Dentro del expediente clínico se puede encontrar también la nota de evolución. En esta se ve el avance obtenido después del tratamiento,se checan los diversos resultados de los exámenes realizados, se actualiza el estado clínico del paciente, si no hay mejoría se sugiere otro tratamiento, además se puede emitir un nuevo diagnóstico y un nuevo pronostico. Otra de las partes que también debe incluir el expediente clínico es la nota de interconsulta que se emite solo en casos necesarios.
Pero, ¿Cómo es que el expediente clínico nosayuda a mejor la salud? Pues bien el expediente clínico al ser un documento que contiene toda la información sobre los servicios de salud y el historial médico de un paciente, se convierte en un punto fundamental para hacer un buen diagnóstico, dependiendo de la información que encontremos en este documento el medico puede integrar enfermedades anteriores y darle relación con los nuevos...