Odontograma Puente
Páginas: 5 (1198 palabras)
Publicado: 19 de junio de 2012
Historia clínica
Anamnesis
1. Filiación:
* Nombre: Javier Ocsa Rojas.
* Edad: 24 años
* Sexo: Masculino
* Lugar de nacimiento: Abancay
* Lugar de procedencia: Abancay
* Ocupación: Trabajador.
* Domicilio: Calle Baca Flor 135. Umacollo.
* Religión: Católico.
* Fecha: 16/11/11.
2. Síntoma principal o motivo de la consulta
El paciente refiere doloral masticar. Especialmente ubicado en la región posterior.
3. Historia de la enfermedad actual
El paciente refiere presentar dolor hace aproximadamente un mes, este dolor es leve y se presentaba por periodos cortos, causando un poco de malestar, no ha tomado medicamento alguno durante el mes.
4. Antecedentes personales
a. Antecedentes personales fisiológicos
*Nacimiento: parto eutócico.
* Lactancia materna durante un año.
* Crecimiento sin problema alguno.
* Escolaridad: superior (estudiante universitario).
* El paciente no ha tenido problemas en el desarrollo normal de su aprendizaje a lo largo del transcurso de sus estudios.
b. Antecedentes personales patológicos
* Historia médica anterior:
El pacienterefiere que en la niñez sufrió de varicela.
* Intervenciones quirúrgicas
El paciente refiere no haber sufrido ningún tipo de operación.
* Lesiones
El paciente refiere no haber sufrido ninguna lesión que haya necesitado atención médica.
* Intervenciones odontológicas
El paciente no refiere haber presentado algún tipo de reacción a la anestesia, oalgún tipo de hemorragia que haya necesitado atención especializada así mismo refiere no tener problemas en la cicatrización normal de sus tejidos.
El paciente refiere haberse sometido a la exodoncia de la pieza 1.8 hace un año.
5. Revisión sistémica
a. Estado general del paciente
El paciente refiere dormir entre 6 y 7 horas sin interrupciones. Ingiere alimentos 2 a 3 veces al díacon una dieta variada. No presenta variación en su peso y no presenta dificultad para recordar lo que se le pregunta.
b. Piel
Trigueña, con presencia de nevos, ningún cambio de coloración por exposición al sol, ausencia de alergias o anormalidades.
c. Cabeza
El paciente refiere no padecer de mareos, desmayos, ni dolores de cabeza.
d. Ojos
Visión conservada. No presentaenrojecimiento, escozor o ardor.
e. Nariz
El paciente refiere no presentar dolor al momento de respirar ni hemorragias. Ausencia de alergias y epistaxis.
f. Garganta
El paciente refiere no presentar dolor a la deglución, ardor o escozor, ni problemas para emitir palabras y sonidos.
g. Aparato respiratorio
El paciente refiere no tener molestias nidificultad al respirar ni toser, no ronca ni presenta sangrado. Ausencia de expectoraciones y ronquidos.
h. Aparato cardiovascular
El paciente manifiesta no presentar cansancio al momento de subir gradas o realizar esfuerzo, fatiga. Ausencia de dolor pre cordial, taquicardia o al ejercicio ligero.
i. Aparato gastrointestinal
Ausencia de dolor abdominal, ardor, nauseas o vómitos,así mismo tampoco presenta algún tipo de alteraciones en su deposición.
j. Aparato genito - urinario
Cantidad regular de orina. Ausencia de hematuria, ardor, incontinencia o dolor lumbar.
k. Sistema musculo esquelético
El paciente refiere no presentar ningún tipo de dolor. Practica culturismo.
l. Sistema nervioso
Ausencia de convulsiones, dolores, parestesias oparálisis facial. No presenta tics nerviosos.
6. Antecedentes familiares
Los padres del paciente se encuentran vivos.
PADRE: Falleció en un accidente de tránsito hace 7 años.
MADRE: Tiene 56 años, el paciente refiere que sufre de la presión y de artritis.
El paciente tiene 1 hermana mayor que no vive con él, que se encuentra estable de salud
7. Hábitos sociales y tipo de vivienda...
Anamnesis
1. Filiación:
* Nombre: Javier Ocsa Rojas.
* Edad: 24 años
* Sexo: Masculino
* Lugar de nacimiento: Abancay
* Lugar de procedencia: Abancay
* Ocupación: Trabajador.
* Domicilio: Calle Baca Flor 135. Umacollo.
* Religión: Católico.
* Fecha: 16/11/11.
2. Síntoma principal o motivo de la consulta
El paciente refiere doloral masticar. Especialmente ubicado en la región posterior.
3. Historia de la enfermedad actual
El paciente refiere presentar dolor hace aproximadamente un mes, este dolor es leve y se presentaba por periodos cortos, causando un poco de malestar, no ha tomado medicamento alguno durante el mes.
4. Antecedentes personales
a. Antecedentes personales fisiológicos
*Nacimiento: parto eutócico.
* Lactancia materna durante un año.
* Crecimiento sin problema alguno.
* Escolaridad: superior (estudiante universitario).
* El paciente no ha tenido problemas en el desarrollo normal de su aprendizaje a lo largo del transcurso de sus estudios.
b. Antecedentes personales patológicos
* Historia médica anterior:
El pacienterefiere que en la niñez sufrió de varicela.
* Intervenciones quirúrgicas
El paciente refiere no haber sufrido ningún tipo de operación.
* Lesiones
El paciente refiere no haber sufrido ninguna lesión que haya necesitado atención médica.
* Intervenciones odontológicas
El paciente no refiere haber presentado algún tipo de reacción a la anestesia, oalgún tipo de hemorragia que haya necesitado atención especializada así mismo refiere no tener problemas en la cicatrización normal de sus tejidos.
El paciente refiere haberse sometido a la exodoncia de la pieza 1.8 hace un año.
5. Revisión sistémica
a. Estado general del paciente
El paciente refiere dormir entre 6 y 7 horas sin interrupciones. Ingiere alimentos 2 a 3 veces al díacon una dieta variada. No presenta variación en su peso y no presenta dificultad para recordar lo que se le pregunta.
b. Piel
Trigueña, con presencia de nevos, ningún cambio de coloración por exposición al sol, ausencia de alergias o anormalidades.
c. Cabeza
El paciente refiere no padecer de mareos, desmayos, ni dolores de cabeza.
d. Ojos
Visión conservada. No presentaenrojecimiento, escozor o ardor.
e. Nariz
El paciente refiere no presentar dolor al momento de respirar ni hemorragias. Ausencia de alergias y epistaxis.
f. Garganta
El paciente refiere no presentar dolor a la deglución, ardor o escozor, ni problemas para emitir palabras y sonidos.
g. Aparato respiratorio
El paciente refiere no tener molestias nidificultad al respirar ni toser, no ronca ni presenta sangrado. Ausencia de expectoraciones y ronquidos.
h. Aparato cardiovascular
El paciente manifiesta no presentar cansancio al momento de subir gradas o realizar esfuerzo, fatiga. Ausencia de dolor pre cordial, taquicardia o al ejercicio ligero.
i. Aparato gastrointestinal
Ausencia de dolor abdominal, ardor, nauseas o vómitos,así mismo tampoco presenta algún tipo de alteraciones en su deposición.
j. Aparato genito - urinario
Cantidad regular de orina. Ausencia de hematuria, ardor, incontinencia o dolor lumbar.
k. Sistema musculo esquelético
El paciente refiere no presentar ningún tipo de dolor. Practica culturismo.
l. Sistema nervioso
Ausencia de convulsiones, dolores, parestesias oparálisis facial. No presenta tics nerviosos.
6. Antecedentes familiares
Los padres del paciente se encuentran vivos.
PADRE: Falleció en un accidente de tránsito hace 7 años.
MADRE: Tiene 56 años, el paciente refiere que sufre de la presión y de artritis.
El paciente tiene 1 hermana mayor que no vive con él, que se encuentra estable de salud
7. Hábitos sociales y tipo de vivienda...
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