Pae aneurisma

I. VALORACION DE ENFERMERÍA

1.1. DATOS DE FILIACION
1.1.1. Nombre: Yacori Sarrin Chavarry
1.1.2. Edad: 25 años
1.1.3. Etapa de la vida: Adulta Joven
1.1.4. Estado civil: Soltera
1.1.5. Religión: Católico
1.1.6. Fecha de ingreso: 14 de mayo del 2014
1.1.7. Motivo de ingreso: Aneurisma
1.1.8. Diagnostico medico: Postoperada de Craneotomía por Clipaje de Aneurisma.
1.1.9.Tratamiento medico
NaCl 0.9% 1000 cc + Metamizol 2 gr a 20 gotas X´.
Levofloxacino 150 mg VO c/24h
Omeprazol 20 mg VO c/24h.
Lactulosa 15 cc VO c/12h
Piperacilina / Tazobactam 4.5 g c/6h EV
Nimodipino 60 mg VO c/6h.

1.2. Conclusión de la valoración de enfermería
SITUACIÓN PROBLEMA
Paciente adulta joven Y.S.C. de 25 años de edad de sexo femenino, se encuentra hospitalizada en cama 431 – A delservicio de Cirugía Especialidades lado B, del Hospital Regional de Lambayeque con Diagnostico Médico: Postoperada de Craneotomía por Clipaje Aneurisma.
Se encuentra en su unidad en posición semifowler en compañía de su madre, despierta, Lúcida, tranquila, orientada en tiempo, espacio y persona.
Al examen físico se le observa presencia de herida quirúrgica suturada de 17 puntos en regiónfrento-temporal, catéter venoso central en yugular externa perfundiendo NaCl 0.9% 1000 cc + Metamizol 2 gr a 20 gotas X´, disminución de movimiento en dedos de miembro inferior izquierdo.
Al control de funciones vitales presenta Tº: 36.4º C, FC: 98 X´, FR: 20 X´, P/A: 110/60 mmHg.
A la entrevista paciente refiere “me siento bien, tranquila y duermo bien”, “a veces me duele un poco la cabeza”.
A laentrevista a la madre del paciente refiere “aun estoy preocupada porque no puede mover bien los dedos de su pie izquierdo a veces yo le hago su terapia para que los mueva”.
A la revisión de la Historia Clínica se encuentra:
Datos de Laboratorio.
TP: 14.2 seg
Tiempo parcial de Tromboplastina: 28.35 seg
Tratamiento Farmacológico
NaCl 0.9% 1000 cc + Metamizol 2 gr a 20 gotas X´.
Levofloxacino 150mg VO c/24h
Omeprazol 20 mg VO c/24h.
Lactulosa 15 cc VO c/12h
Piperaciclina / Tazobactan 4.5 g c/6h EV
Nimodipino 60 mg VO c/6h.
1.3. Examen físico.
1.3.1. Aspecto General: Aparente regular estado general, orientada en tiempo, espacio y persona, comunicativa.

1.3.2. Signos vitales:

FR : 20 x
T° : 36.4 °C
FC : 98X’
P/A : 110/60 mmHg

1.3.3. Piel:Normotérmica

1.3.4. Cabeza

Cabello: Escaso, rapado.
Cara : simétrica.
Ojos : color negro, simétrico, fotorreactivas.
Nariz : normoanatómica, fosas nasales permeables.
Oídos : simétricos, capacidad auditiva normal.
Boca : mucosas húmedas.
Cuello : normal, presencia de un catéter central en yugular externa.
Tórax : simétrico.

Aparato respiratorio: normal
Aparato cardiovascular:ruidos cardiacos rítmicos, latidos ligeramente aumentados.

1.3.5. Abdomen: Blando

1.3.6. Aparato locomotor: Tono muscular conservado.

Extremidades superiores: simétricas
Extremidades inferiores: simétricas, disminución de movimiento en pie izquierdo.

1.3.7. Neurológico: Consciente, responde coherentemente.

1.4. Organización de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.
DATOSOBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DOMINIO ALTERADO
Herida quirúrgica suturada de 17 puntos en región frento-parietal.

DOMINIO 11: Seguridad/Protección.
CLASE 2: Lesión Física
CLASE 1: Infección.
Catéter venoso central en yugular externa.

DOMINIO 11: Seguridad/Protección.
CLASE 1: Infección
Disminución de movimiento en dedos de miembro inferior izquierdo.
Madre del paciente refiere “aun estoypreocupada porque no puede mover bien los dedos de su pie izquierdo a veces yo le hago su terapia para que los mueva”.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo
CLASE 2: Actividad/Ejercicio
Motivo de ingreso Aneurisma

DOMINIO 4: Actividad/Reposo
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares.

Paciente refiere “a veces me duele un poco la cabeza”.
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1: Confort Físico...