PAE cirujia

HISTORIA CLINICA
Identificación
Nombre: JEV, Edad 46 años, sexo, masculino, estado civil soltero. Lugar de nacimiento Monterrey, Nuevo León, Fecha de ingreso el 31 de Enero del 2012, por Colecistitis
Antecedentes Patológicos
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión
- Angina de Pecho
Antecedentes no patológicos
El paciente no fuma, ni ingiere bebidas alcohólicas, y no hace usos drogas,Heredofamiliares
Diabetes Mellitus
P.E.E.A
El paciente comenta haber ingresado con mucho dolor, gracias a los medicamentos administrados el paciente afirma que sus dolores han disminuido el 90%, se siente muy bien en este momento y no sentir molestias
Tratamiento actual
Los medicamentos que actualmente se le administran son:
Metronidazol
DorixinaCada 8 horas
Omeotrazol
Heparina
Indicaciones medicas: Farmacoterapia y cuidados generales de Enfermería

1 Patrón percepción control de la salud
EL paciente para cuidado de su salud lleva a cavo una higiene dental baño diario no consume alcohol, drogas o tacaco, el paciente esta privado de su libertad por presunto asesinato, y radica actualmente enel Penal de Cadereyta Jiménez, Nuevo León. En este momento el paciente sentirse bien ya que cometa que sus dolores disminuido en un 90%, fue internado de urgencia debido a un Colecistitis, comenta no haber tomado o ingerido algún remedio casero las indicaciones medicas fueron ayuno total
2 Patrón nutricional metabólico
El paciente comenta, durante su internamiento los primeros 5 días, desde el12 de febrero del 2012, se le indico una dieta blanda, a partir de esta fecha consume tres comidas al día, su apetito no ha cambiado, de los alimentos que más le disgusta por su alta condimentación. Afirma no ser alérgico a ningún medicamento, en donde actualmente se encuentra el paciente, quien prepa los alimentos son los internos del penal. Su peso actual, es de 130 Kg. Su peso usual es de 140Kg. No presenta dolor abdominal ni vómitos, su piel está en buen estado, en cuanto a sus piezas dentales hay ausencia de un canino, un medio y de 2 molares, sus uñas se encuentran integras y sin lesiones, su cabellos es negro, padece de alopecia, los exámenes que se le han realizado: BH, QS, y Hb.
3 Patrón de eliminación
Las características de las evacuaciones son cafés, blandas y no presentadolor al evacuar, su última evacuación fue el 12 de Febrero a las 03:00pm, no hace uso de laxantes, el paciente no presenta ruidos intestinales, no se le han realizado exámenes de heces, en cuanto a la micción sus características son amarillo claro, no hay presencia de dolor ni urgencias para orinar no hace uso de sonda Foley no se le han hecho exámenes de orina
4 Patrón de actividad y ejercicioEl paciente realiza caminata todos los días en la mañana las actividades que realiza al día son va a la biblioteca, terapias psicológicas el tipo de trabajo que realiza es artesanal y describe su nivel de energía como medio se cansa al realizar actividades de esfuerzo el grado de la decencia es 4 el paciente no presenta arritmias padece de hipertensión

Comer
Bañarse
Vestirse
Caminar
Parair al baño
Independiente
+
+

+
+
Necesita equipo


+


Necesita personal











Necesita equipo y personal





Dependiente






5 Patrón de sueño y descanso
El paciente duerme aproximadamente 4 horas debido a su hospitalización tiene problemas para concebir el sueño a causa de las intervenciones medicas y de enfermería, comentar sentirse descamadopero no como él quisiera, no tiene presencia de ojeras ni cambios de humor no hace uso de medicamentos para dormir

6 Patrón cognitivo perceptivo
El paciente no presenta visión borrosa utiliza lentes y padece de miopía no hace uso de aparatos auditivos, distingue bien los olores, y no tiene dificultad para distinguir sabores, sabe leer y escribir su lenguaje es muy amplio también sabe...