Pae de enfermeria pancreatitis

INTERNADO INTEGRAL
INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y apellidos : J S A
Fecha de nacimiento : 24-12-1974
Edad : 46 años
Sexo : Femenino
Estado Civil : Conviviente
Religión : Católica
Raza : Mestiza
Natural de : Puno
Procedencia : Arequipa
Domicilio : Alto Cayma 2-B Juan Pablo IIS/N
Grado de instrucción : 2° de Primaria
Ocupación Actual : Ama de Casa
Nº cama : 113-c
Motivo de ingreso : Paciente ingresa al servicio al presentar dolor abdominal, vómitos nauseas, dolor de cabeza, mucha sed, temblor y escalofríos.

Historia de la enfermedad:
Paciente de 46 años de edad que viene por emergencia la cual refiere que el dia 16-11-11, a las 11:00am, presento dolorabdominal, vómitos y nauseas, dolor de cabeza, mucha sed, temblor, malestar general, escalofríos y dolor de cintura, por lo cual ingresa al servicio con diagnostico de pancreatitis aguda

Fuente de información: Historia Clínica y Paciente
Fecha de Ingreso: 17-11 –2011
Fecha de aplicación: 23 – 10–2011

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

Paciente de 46 años de edad refiere que inicia suenfermedad en forma súbita hace 2 días, presento dolor abdominal tipo cólico, empieza en epigastrio con inadecuación en hipocondrio Izq. Y región posterior del tórax y se acompaña de vómitos y nauseas en varias oportunidades de tipo alimenticio y biliar, por lo cual ingresa al servicio de emergencia; hace 2 meses presento cólicos biliares donde se le diagnostican colelitiasis

Tiempo de enfermedad:hace 48 hrs
Forma de inicio: curso progresivo
Síntomas principales: dolor abdominal, vómitos y nauseas, dolor de cabeza, mucha sed, temblor, malestar general, escalofríos y dolor de cintura

3. FUNCIONES BIOLOGICAS

• Apetito: Disminuido

• Sed: Aumentada

• Deposiciones: c/ 24hrs

• Orina: Conservada

• Actividad: Condificultad para caminar

• Sueño: Conservado

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• Hospitalizaciones: si

• Enfermedades Previas: gastritis, colelitiasis, litiasis renal.

• Accidentes: Niega

• Operaciones: Niega

• Transfusiones: Niega

• Enfermedades:

o HTA ( - ) ASMA ( - )o TBC ( - ) DM ( - )
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre: falleció aparentemente normal

• Madre: falleció por IMA

• Cónyuge: aparentemente sano

• Hermano: 01 aparentemente sano

• Hijos: 03 mujeres aparentemente sanas

01 varón aparentemente sano

6. ANTECEDENTES PERSONALES• Nacido de Parto: eutócico

• Atención : domiciliaria

• Vacunas: Incompletas

• Desarrollo Psicomotor: aparentemente normal

7. ANTECEDENTES NOCIVOS
• Alcohol: no

• Tabaco: no

• Droga: no

• Te: si

• Café: si

• Mates : si

8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
• Vivienda: materialnoble

• Habitaciones: 5 habitaciones

• Cuenta con agua: si

• Recojo de basura: si 2 veces a la semana

• Desagüe: si

• Luz: si

• Crianza de animales: perro

9. EXAMEN FISICO

1. Examen físico general

Al examen físico se encuentran mucosas orales húmedas, conjuntivas pálidas.
Paciente de sexo femenino de46 años de edad, en REG, REH, REN, LOTEP colabora al interrogatorio, se expresa claro, con buena presentación personal y sus vestimentas limpias, facies de angustia e inquietud, piel hidratada, normo térmica.

a. Antropometría:
Peso 73 Kg. Talla: 1.50cm

b. Signos vitales:
PA: 120/70 mmHg FC: 78 x´ FR: 20 x´ Tº: 37.4ºC...