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Páginas: 22 (5291 palabras)
Publicado: 12 de junio de 2012
Apellido y Nombre del Paciente: Fernández Catalina. Edad: 56 años.
Sexo: Femenino. Estado Civil: Viuda.
Domicilio: Partido de Lanus. Nacionalidad: Argentina.
Ocupación: Empleada Domestica. Grupo familiar: 1 hija.
Escolaridad: Primaria.
DATOS DE INGRESO
Servicio: Clínica Médica Mujer Cama: 115.
Fecha de ingreso: 18 deSeptiembre de 2010 Obra Social: No posee.
Diagnostico Medico: Eritema pie derecho asociado a una ampolla del 5° dedo del mismo pie.
Otros problemas de Salud: HTA, Cirugía de Apéndice durante la internación.
Antecedentes de Enfermedad: Sarampión, Varicela, Paperas, Tos convulsa.
EXAMEN FISICO
El día 02 de noviembre se realiza examen clínico de enfermería.
Cabeza: cabello limpio,canoso, sin lesiones.
Oídos: limpios, sin lesiones, secreciones ni dispositivos.
Ojos: tamaño normal. Igualdad: Isocoricas. Reacción a la luz: rápida, normal.
Nariz: simétrica, sin secreciones ni lesiones, bello normal.
Boca: Labios resecos. Legua rosada. Falta de piezas dentarias, sin prótesis y sin problemas de masticación.
Cuello: simétrico, sin lesiones, ni limitación demovimientos y limpio.
Mamas: Tamaño: normal acorde a su edad, sin cicatrices, ni lesiones.
Tórax: Simétrico, elíptico. Distribución de vello: escaso.
Estado de piel: Turgente e hidratada, no presenta lesiones, color normal.
Examen de Pulmones: Sin presencia de masas, temperatura normal. Expansión torácica: Normal Ruidos: Normales.
Corazón: Se ausculantan ruidos normales, R1 y R2.Abdomen: Blando, depresible, sin estrías. Presenta herida quirúrgica en región mesogástrica. Ruidos Hidroaéreos: Positivos.
Genitales: no presenta secreciones, lesiones, vellosidad normal.
Recto y Ano: No presenta lesiones, piel integra.
ESTUDIOS REALIZADOS
• ECODOPPLER ARTERIAL.
• INTERCONSULTA CON TRAUMATOLOGIA.
• FONDO DE OJO.
• ECOCARDIOGRAMA.• HEMOGLOBINA GLUCOSILADA.
• INTERCONSULTA CON SERVICIO DE DBT.
INDICACIONES MÉDICAS
• Control de signos vitales por turno.
• Cilostazol 100 mg. c/ 12 hs. V/O
• Enalapril 5 mg. c/12 hs. V/O.
• Heparina Sodica 5000 U.I. c/ 12 hs.
• Tramadol 500 g. E/V C/ 12 hs.
• Piperacilina tozabactam 4,5 g c/ 6 hs V/E.
• Paracetamol 500 mg. c/ 12 hsV/O.
• Acido fólico 10 mg. Día V/O.
• Sulfato ferroso 200 mg día V/O.
• Complejo B un comprimido V/O.
• Control de glucemia capilar, PD. PA. PC. Y 23 hs. Con correcciones s/ tabla: 150 – 199 = 2 UI. 200 – 249 = 4 UI.
250 – 299 = 6 UI. Mas de 300 = 8 UI.
• Curación de pie con alcohol y sin cubrir.
DATOS DE OXIGENACION Y PERFUSION
Respiración:Eupneica. Frecuencia: 17 x’. Ritmo: Regular.
Profundidad: Normal. Carácter: Normal. Simetrica.
Pulso Radial: Normofigmico. Frecuencia: 72 x´. Ritmo: Regular
Igualdad: Normal Tensión: Normal Amplitud: Normal
Tensión Arterial: Normotensión 120/60 mmHg.
Temperatura Axilar: 35,9C°.
DATOS NUTRICIONALES
Peso: 58 Kg. Talla: 1,54 mt.
Dieta: Hiposódica y paraDBT.
Autonomía para alimentarse: Total
DATOS DE ELIMINACION Y EQUILIBRIO HIDROHELECTROLITICO
Ingiere diariamente 1300 ml. de liquido, mas alimentación prescripta.
Deposiciones: heces normales Patrón evacuatorio: 2 veces por día.
Diuresis 1400 ml aprox. diariamente.
Orina: color ámbar. Patrón de evacuación de 4 a 5 veces al día.DATOS DE VALORACION DE MOVIMIENTO Y POSTURA PIEL Y MUCOSAS
La paciente se encuentra en posición semi fowler.
Movilidad total y deambula sin ayuda.
Piel turgente e hidratada. Color de piel trigueña.
No presenta: nódulos ni masas.
Presenta lesión quirúrgica de 15 cm. aprox. en región mesogástrica, por cirugía de apéndice llevada...
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