Pae En Adulto

I. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS:

1. DATOS DE FILIACÓN:


NOMBRE DEL PACIENTE: C. B. M


EDAD: 88 AÑOS


SEXO: Femenino


FECHA DE NACIMIENTO: 7/7/1922


LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA


DOMICILIO: Av Paseo De La Republica 213 Lince


ESTADO CIVIL: Soltera


Nº DE HIJOS: 1


FAMILIAR RESPONSABLE: Hijo


RELIGION: Católica


OCUPACION: Ama de casa


RAZA:Mestiza


SEVICION: UCIM


PISO: 2 do


Nº DE CAMA: 06


DIAGNOSTICO MEDICO: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA









II. SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente adulto mayor de 88 años sexo femenino con iniciales C. B. M , ingresa al hospital Santa Rosa por el servicio de emergencia con diagnostico de insuficiencia renal crónica mas fractura de cadera derecha . Actualmente seencuentra en el servicio de UCIM en la cama 6 a la inspección presenta:
Paciente con peso de 48 kg, posición semifowler, escala de Glasgow AO= 3, RC= 3, RM= 5 de 11/15, Piel seca con poca elasticidad, escaso cabello, canoso, ojo izquierdo con catarata, oídos con acumulo de cerillo, sonda Nasogastrica en narina derecha para alimentación Ensure 45ml/hr, boca adentu, lengua con saburra, mascaraventuri de bajo flujo 5l/m 40 %, miembro superior Derecho con catéter Endovenoso perfundiendo dextrosa al 5/1000 XX gotas x´ dejando por pasar 650ml, miembro superior izquierdo con flebitis y edema, llenado capilar de 3 segundos, abdomen distendido, timpánico dolor a la palpación, Acumulo de secreciones en ambos campos pulmonares sonido roncantes, ulcera en zona sacra de grado I con duoderm , sondaFoley 500 ml de orina colurica, miembro inferior derecha con fractura de cadera y granuloma en zona del muslo con dren depurando liquido serohemática cubierto con venda de presión, micosis en uñas de los pies. Presenta dolor al movimiento, con escala de EVA de 8/10, quejumbrosa, intranquila, agitada y nerviosa.






FUNCIONES VITALES

PA 150/60 FC: 136x´ FR:29 x´ Sat O2:88%HTG : 125mg/dl T : 37.5


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO;

• Dieta Enteral por SNG VT1200 cc
• Dextrosa 5%
• Cloruro De Sodio 20% 1ampolla
• Ceftriazona 2g EV c/24 h
• Gluconato De Calcio 10 % 1 am EV c/ 8 h
• Clindamizina 600 mg EV c/8 h
• Omeprazol 40 mg EV c/8 h
• Nebulización 5cc de cloruro + 4 gtas de fenoterol c/6 hIII. EXAMEN FISICO:


• PIEL: Seca, poca elasticidad
• CABELLO: Escaso, Canoso
• OJO IZQUIERDO: Catarata
• OREJAS: Acumulo de cerillo
• NARIZ: Sonda Nasogastrica en narina derecha para alimentación, Ensure primer frasco de 450ml
• BOCA: adentu, mascara venturi de bajo flujo 5lts a 40%,
• LENGUA :con saburra,
• LABIOS: Mucosa seca
• ABDOMEN: distendidotimpánico, con dolor a la palpación
• TORAX: Acumulo de secreciones en ambos campos pulmonares sonido roncantes,
• MIEMBROS SUPERIOR DERECHO: Vía Endovenosa permeable perfundiendo Dextrosa al 5/1000 XX gotas x´ dejando por pasar 650ml IZQUIERDO: con flebitis y edema, llenado capilar de 3 segundos
• ZONA PELVICA: sonda Foley 500 ml de orina colurica
• ZONA SACRA: ulcera en zona sacra degrado I con duoderm
• MIEMBROS IMFERIOR DERECHA: con fractura de cadera, granuloma en zona del muslo con dren depurando liquido serohemática cubierto con venda de presión, micosis en unas de los pies.
• NEUROLÓGICO : Escala de Glasgow Total : 11/15


1. ANTECEDENTES:
- Hipertensión arterial
- Diabetes
- Catarata


2. EXAMENES AUXILIARES


ANÁLISIS DE LABORATORIO:- Grupo sanguíneo: O+
- Hemoglobina 7.2gr/dl
- Hematocrito 23%
- UREA 78mg/d
- Creatinina 5.6mg/d


EXAMEN DE AGA: VALOR NORMAL
➢ PH: 7.217 7.35-7.45
➢ PCO2: 35.1 mmHg 35-45mmHg
➢ PO2: 73.5 mmhg 75-100mmHg
➢ HCO3: 21mmdl 22-26mEq/litro
➢ SO2: 90% 86-106mmol/L


ELECTRÓLITOS:...