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PROCESO DE ENFERMERIA


DATOS GENERALES
 Nombre: A.Q.F
 Edad: 69
 Procedencia: Trujillo
 Estado Civil: Casado
 Forma de llegada: Ambulatoria
 Fuente de información: Usuario – Historia Clínica
 Motivo de consulta: Dolor precordial de moderada intensidad que se irradia a miembro superior izquierdo, cefalea y zumbido en los oídos.
 Reencuentro Cronológico: Refiere haber estadoen su casa durmiendo, cuando de repente comenzó a sentir un dolor fuerte opresivo en el pecho cerca de las 4:00 am, además de presentar sudoración fría. Luego se dirigió al centro de salud Lazarte.
 Estado Actual: Paciente adulto mayor, refiere dolor abdominal debido a que no evacua desde que ingreso al servicio. Lucido, orientado en T/E/P, funciones vitales estables, posición semifowler,ventilando espontáneamente, movilidad y sensibilidad conservada, abdomen distendido que a la palpación refiere dolor.

VALORACION SEGÚN PATRONES
I. Patrón Percepción – Manejo de Salud:
Niega enfermedad, así como también que es la primera vez que es hospitalizado, así mismo niega alergias a fármacos. Refiere fumar hace 50 años atrás aproximadamente diez cigarrillos al día y que tiene antecedentesfamiliares, por parte de madre y padre, de diabetes e hipertensión respectivamente. Se auto considera una persona con buena salud.

II. Patrón Rol – Relaciones:
Jubilado, casado y refiere tener 6 hijos, manifiesta que vive con 4 de sus hijos ya que uno está casado y el otro fuera del país, con una buena relación interpersonal familiar. Refiere que sus hijos son los que los ayudan económicamente aél y a su esposa.

III. Patrón Cognitivo – Perceptivo:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona; de juicio conservado, con capacidad para retener, fijar, recordar; uso de correctores visuales solo para leer, postura semisentado y facies de tranquilidad; tono de voz normal y lenguaje coherente; con movimientos, visión, olfato y tacto conservado.

IV. Patrón Actividad – Ejercicio:Capacidad de autocuidado independiente, movimientos, fuerza y tono muscular conservado.
- Actividad respiratoria: de 22 rx’, rítmica y con sonidos adecuados.
- Actividad circulatoria: pulso apical y radial rítmicas, con una frecuencia de 73lat./min

V. Patrón Nutricional – Metabólico:
Dieta completa. Manifiesta que recibe sus tres comidas al día en el hospital, además de consumir aproximadamente 6vasos con agua fuera de su dieta diaria, referia ademas que sus comidas estaban basadas en altos porcentajes de sal y azúcar. Peso de 68kg., talla de 1.72 cm e un IMC de 22.9

VI. Patrón Eliminación:
Refiere no evacuar desde el día que ingreso al servicio, presentando abdomen distendido y dolor a la palpación.

VII. Patrón Descanso – Sueño:
Refiere dormir de 5 a 6 horas diarias, sin ningúntipo de problema para conciliar el sueño, con periodos de relajación por las tardes.

VIII. Patrón Autopercepción – Auto concepto:
Intranquila, quiere regresar a su casa, ya que le incomoda estar en el hospital.

IX. Patrón Sexualidad – Reproducción:
No evaluado.

X. Patrón Creencias – Valores:
Católico, cree en Dios y en la Virgen, manifestando que la religión es muy importante para suvida.
EXAMEN FISICO:
1. Piel y Anexos:
Piel trigueña, coloración semipálida, con buena implantación y distribución de vellos, uñas cortas y transparentes.

2. Cabeza:
Normocéfalo, ovalada, de tamaño acorde y proporcional al resto del cuerpo, sin presencia de dolor; cabello negro canoso, con una buena implantación y distribución, en buen estado de higiene.

3. Cara:
Ovalada, simétrica, sinzonas dolorosas.

4. Ojos:
Buena implantación y distribución de cejas y pestañas, sin presencia de lesiones, parpados simétricos, íntegros y de buena oclusión, cornea en buen estado de sensibilidad, iris sin anomalías aparente, pupilas simétricas y fotoreactivas.

5. Nariz:
Simétrica, de tamaño proporcional, acorde al rostro y cuerpo; tabique recto y sin presencia de lesiones.



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