Parto - Alumbramiento


ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento corresponde al tercer periodo del parto, y se define como el tiempo transcurrido entre la expulsión completa del feto y la expulsión completa de la placenta con sus membranas. Tiene riesgos (especialmente, retención y hemorragias), siendo la hemorragia postparto (HPP) la principal causa prevenible de muerte materna (25%), mediante la adecuada asistencia alperíodo del alumbramiento. Asimismo, la HPP produce anemia, hospitalización prolongada y necesidad de transfusión sanguínea y contribuye a la falta de colaboración materna a la lactancia debido a la astenia y adinamias producidas por la anemia.
Mecanismo del alumbramiento. El parto de la placenta y de las membranas consta de dos partes. En primer lugar sucede el desprendimiento de la misma y acontinuación, la expulsión al exterior.


Los fenómenos que determinan el desprendimiento placentario empiezan ya al final del embarazo y continúan durante el parto. La placenta experimenta un proceso de envejecimiento paulatino que va a afectar a las vellosidades de anclaje que son las que la fijan a la decidua. Es debida a la degeneración hialina de los depósitos de fibrina (estría de Nitabuch),produciéndose la debilitación de las conexiones que fijan la placenta.
Luego, después del parto, el útero experimenta un intenso proceso de retracción con disminución de su capacidad para acomodarse a las nuevas condiciones mecánicas. El útero se constituye así en una masa casi sólida de músculo, cuyas paredes tienen un espesor de varios centímetros.
Después va a manifestar actividad contráctil, ypor efecto de las contracciones, disminuye aún más el útero y el área de superficie uterina donde está implantada la placenta. Para adaptarse a la misma, la placenta aumenta de espesor, pero por su elasticidad limitada tiene que plegarse, poniéndose tensas las conexiones con la decidua, así como los vasos útero-placentarios. La tensión llega a ser tan intensa que se rompe a nivel del áreaesponjosa de la decidua basal, derramándose sangre en distintos puntos y diseca las estructuras placento-deciduales en la zona profunda de la capa esponjosa, contribuyendo aún más al desprendimiento de la placenta. Así que la formación de hematoma retroplacentario es más bien el resultado que la causa de la separación, pero contribuye a la misma.
Clásicamente se describen dos formas de desprendimiento:Si la placenta se encuentra inserta en el fondo, el hematoma retroplacentario será central; pero si la placenta se inserta baja y sus membranas son cortas, se empezará a desprender por los lados y el mecanismo de desprendimiento será lateral. Hubo un tiempo de polémica sobre el modo de desprenderse la placenta. Actualmente el único interés entre ambas formas de desprendimiento central o lateral,es que en el primero (Schultze) no hay pérdida sanguínea hasta que la placenta aparece y sale por vulva, invertida, por su cara fetal, mientras que en el desprendimiento tipo Duncan, fluye sangre por genitales ya desde el comienzo del desprendimiento.


La gran disminución del área de superficie de la cavidad uterina determina simultáneamente que las membranas fetales y la decidua se agrupen enincontables pliegues que aumentan el espesor de la capa desde 1 mm hasta 3-4 cm. Gran parte de la decidua parietal está incluida entre los pliegues del amnios y corionleve.
Pero las membranas, en general permanecen in situ hasta que el desprendimiento placentario se completa. En ese momento se desprenden de la pared uterina, en parte por las contracciones posteriores del miometrio, y en parte,por la tracción que ejerce la placenta separada, que va a quedar en el flácido segmento inferior o en la parte superior de la vagina.
Descenso de la placenta. En ese momento, el cuerpo uterino forma normalmente una masa muscular casi sólida, cuyas paredes anterior y posterior miden 4-5 cms y están colocadas en aposición tan estrecha que la cavidad queda prácticamente obliterada. Por la acción...