Pce Enfermeria

FACULTAD DE ENFERMERIA

ENFERMERÍA EN SALUD DE LA MUJER

* DOCENTE: Lic. Marilú Huamán

* ESTUDIANTE: Asencios Ocaña Geovana

* CICLO: “VI”

* TURNO: Mañana.

2012

Lima - Los Olivos, 05 de mayo.

I. VALORACION DE ENFERMERÍA:

1. DATOS DE FILIACIÓN


Apellidos y nombres: Mariza Félix GutiérrezEdad: 32 años
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Conviviente.
N· de hijos: 0.
Grado de instrucción: Secundaria completa
Fecha y Hora de ingreso: 25/04/2012
Servicio: Emergencia Nº de cama: 03
Procedencia: casa (x) c. exter. ( ) Refer. ( ) Otros ()
Forma de llegada: camilla ( ) silla de ruedas (x)
Motivo de ingreso:dolores por contracciones.
EXÁMENES LABORATORIO: Hb: 10.7

SIGNOS VITALES:
Tº: 36.7 ºC FC: 66 x min FR: 18 x min PA:104/67mmHg Sat.O2 : 97%

2. ANTECEDENTES
Diagnostico Medico de Ingreso:
* Tercigesta nulípara (0 hijos vivos)
* RPM 8 horas Trabajo de parto.
Alergias: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros (x)Especificar: ninguno
ANTEC. PATOLOGICOS y QUIRÚRGICOS: HTA ( ) Asma ( ) TBC ( ) HIV( ) Hepatitis ( ) Convulsiones( )
Secuela Neurológica ( ) Cardiopatías ( ) Otros (X)
Especificar: ninguna
Cirugías: cesárea por embarazo ectópico.
3. SITUACION PROBLEMÁTICA

En el Instituto Nacional Materno Perinatal, del servicio de emergencia, se encuentra una paciente adultajoven de aproximadamente 30 años de edad, acostada, en posición semifowler, ventilando espontáneamente, con piel ligeramente pálida y mucosas hidratadas, con un aparente regular estado nutricional, en LOTEP, no presenta edema. Cuenta con una vía periférica permeable en la mano izquierda. Se le muestra cansada y angustiada.
Al interactuar con la paciente refiere: “…Tengo poco dolor por lascontracciones, es mi tercer embarazo y temo perder a mi bebé porque hace poco tuve un embarazo ectópico y perdí a mi hijo, ahora me dicen que la membrana que tiene a mi bebé se ha roto”, “no tomé mucha importancia sobre mi salud”.

4. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la salud
¿Qué sabe de su enfermedad?: No mucho
¿Qué necesita conocer sobre su enfermedad?
Consumo demedicamento Si ( ) No (X)
Cumple con sus citas de CPN: Si (X) No ( )
Cumple con el régimen terapéutico indicado: Si (X) No ( )
Estilos de vida: Normal
Hábitos nocivos: ¿consume alcohol, tabaco y/o drogas? (especificar cantidad, frecuencia y último consumo): no consumo
Estado de higiene corporal: adecuado

Dominio 2: Nutrición
Peso: 58 kg Talla:1.48cm
Apetito: Normal (x) Disminuido ( ) Inapetente ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No (x)
Atracones con vómitos compensatorios: Si ( ) No (x)
Estilos de alimentación: dieta balanceada
Abdomen: normal ( x ) Distendido ( )
Ruidos Hidroaéreos: aumentado ( ) ausente ( ) presente (x) disminuido ( )
Altura Uterina: 32cm.
Presencia de contracciones uterinas: si
DolorAbdominal localización: si
Dispositivos: SNG ( ) Otros(x)
Especificar: ninguno
Hidratación: Piel: Normal (x) Seca ( ) Turgente ( )
Mucosas: Intacta ( ) Húmeda (X) Seca ( )
Sed: aumentada: Normal (X) Aumentada ( ) Disminuida ( )
Edemas: Si ( ) No (X)

Dominio 4: Actividad y Reposo
Sueño y vigilia: vigilia
Horas de sueño: 6- 7 horas
Dificultades para dormir: a vecesDependencia I(x) II( ) III( ) IV( ) +DE IV( )
Movilidad de miembros: normales
Signos meníngeos: no
Malformación ( ) característica: ninguna
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (x )
Generalizada ( x ) localizada ( )
Respuestas cardiovasculares y respiratorias: poco disminuidas
Pulso: Rítmico (x) Arrítmico ( )

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés...