petición para servicios de salud no POS

Ciudad y fecha

Señores
EPSS XXXXXXXXXXXXX
Ciudad

REF: Derecho de Petición

Cordial Saludo,

Yo, xxxxxxxxx, identificada con cedula No xxxxxxxxx, de manera comedida y obrando en nombrepropio y/o en representación de mi familiar xxxxxxxxxxx, identificada con cedula de ciudadanía xxxxxxxx de Pitalito Huila, me dirijo a su despacho, invocando el artículo 23 de la ConstituciónNacional y artículo 5 y 6 de la ley 1437 de 2011, de acuerdo a los siguientes
HECHOS

1 Mi familiar presenta un diagnostico de xxxxxxxxxxx y xxxxxxxxxx (procedimiento médico)
2 El médico tratante pormedio de formula medica, manifiesta la necesidad de xxxxxxxxxxxxx(tratamiento o elementos no pos)
3 Somos una familia de escasos recursos, por lo cual no puede adquirir (xxxel tratamiento) por suspropios medios económicos.

PETICION
Por lo anterior solicito de manera respetuosa, lo siguiente:
1 Se le autorice y ordene xxxxxxxxx(tratamiento médico no pos).
Fundo este Derecho de Petición enel Artículo 23 de la Constitución Política de Colombia y demás normas concordantes.
En relación al suministro de medicamentos, o procedimientos que no están contemplados en el POS, la corteconstitucional mediante sentencia T-437 de 2010, dispuso que existen circunstancias que ameritan el suministro de un medicamento o la práctica de un tratamiento o intervención que, a pesar de no estarcontemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), su no autorización vulnera o pone en peligro derechos constitucionales fundamentales de las personas como la vida, la integridad personal y la dignidadhumana.  
“En este sentido, para que proceda la inaplicación del POS y, en consecuencia, sea procedente a través de esta acción ordenar el suministro de medicamentos, exámenes o procedimientos noincluidos en él, esta Corporación ha indicado la necesidad de verificar el cumplimiento de determinados requisitos, a saber:

i) Que la falta del medicamento, tratamiento o diagnóstico amenace o vulnere...