planilla de inscripcion




R.I.F. J-30167233-0
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR


PLANILLA DE INSCRIPCIÓN / RENOVACIÓN

Inscripción Renovación
Elaborar carnet: Si No

Correspondencia:Habitación Empresa
Fecha:

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos
SEXO
M F
Cédula de Identidad
F. NAC.
Dirección de habitación (Calle o Avenida, Edificio o Casa, Piso, Apto,Urbanización, Ciudad, Estado, Zona Postal)
Teléfono de habitación
Teléfono Celular
Teléfono Empresa
Correo Electrónico Personal
Correo Electrónico Corporativo
Twitter
Empresa donde Trabaja
Cargo queDesempeña
Dirección de la empresa: (Calle o Avenida, Edificio , Piso, Oficina, Urbanización, Ciudad, Estado, Zona Postal)
Carrera de la que Egresó
Fecha de Egreso
Pre‐Grado
Post‐Grado
CarnetUSB
Desea recibir los Boletines de la AEUSB? Si No
FORMA DE PAGO DE LA CONTRIBUCIÓN
 Donación Mínima Anual :

Bs. 5 U.T
Depósito Efectivo Cheque Fecha

A nombre deAsociación Egresados USB Cuenta Corriente Nº del Banco Caroní
Otra donación Anual : Bs.

Transferencia Nro. Fecha

Tarjeta:  Crédito Caroní
DébitoNúmero:
F.V: Código Seg:
Banco:
Desea recibir la Tarjeta de Crédito Banco Caroní‐ Egresados USB? : Si  No (el Banco se reserva el derecho de emitir tarjeta)
Si larespuesta es afirmativa, indique la Agencia del Banco Caroní de su conveniencia para retirar la Tarjeta (puede consultar las
agencias en http://www.bancocaroni.com.ve
Autoriza a la AEUSB a cargarautomáticamente la contribución anual a la tarjeta? : Si  No
PARA SOLICITAR LA TARJETA EGRESADOS‐USB DEL BANCO CARONI
Además de afiliarse como asociado activo a la AEUSB, deberá anexarobligatoriamente los siguientes recaudos:
‐ Planilla de solicitud de Tarjeta EGRESADOS‐USB
‐ Copia Cédula de Identidad / Copia del R.I.F.
‐ Recibo de un servicio público donde resida
‐...