Planilla HCM FASMIJ

DATOS DEL TITULAR FUNCIONARIO
Trabajo
Personal

PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ
Cédula de Identidad:
V
E
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
/

/

1er Nombre:
Masculino

2do Nombre:1er Apellido:

Ciudad de Nacimiento:

Teléfono de Habitación:

Celular:

( 02

( 04

Femenino

Correo Electrónico Personal:

2do Apellido:

)

)

Dirección de Habitación:

Cuenta BancariaNomina: (OBLIGATORIO)

Tipo de Trabajador

Nombre del Banco: (OBLIGATORIO)

Ente u Organismo donde Labora:

Tipo de Cuenta: (OBLIGATORIO)

Dirección donde Labora:

Empleado
Obrero

Cargo:Código:

Teléfono del trabajo:

Correo Electrónico Corporativo:

Dirección de trabajo:

Contratado

(02

Jubilado

)

-

-

Pensionado

DATOS DE LOS FAMILIARES QUE SERÁN BENEFICIADOS PORFASMIJ
V

E

Cédula de
Identidad

1er Nombre

2do Nombre

1er Apellido

2do Apellido

Sexo
M
F

Fecha de
Nacimiento

/
/
/
/
/
/
/
/
/

Parentesco

/
/
/
/
/
/
/
/
/

BENEFICIARIOS ENCASO DE FALLECIMIENTO DEL FUNCIONARIO
V

E

Cédula de
Identidad

1er Nombre

2do Nombre

1er Apellido

2do Apellido

Fecha de
Nacimiento

/
/
/
/

Parentesco

% de
Participación

/
/
/
/

*El funcionario declara que la información contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.
* Esta Planilla tendrá validez siempre y cuando lafirma del Funcionario Titular sea igual como está en la Cédula laminada.
* Es obligatorio que la planilla sea sellada por Recursos Humanos del Ente respectivo.
Solo para uso de RRHH delEnte u Organismo
Fecha de revisión de la planilla:
/
/
SI
NO
CANT
Presenta documentos en original

Firma del Funcionario
C.I.: _________________

Caracas,

de

de

CI de todos losBeneficiarios
Carnet del Funcionario
Acta de Matrimonio
Constancia de Concubinato
Partida de Nacimiento del Funcionario
Partida de Nacimiento de los Hijos
Nombre y apellido del analista RRHH: