Portafolio

Universidad Andrés Bello
Facultad de Ciencias de la Rehabilitación
Escuela de Kinesiología
Técnicas Kinésicas de evaluación II















PORTAFOLIO
Primera Entrega





Nombre: Natacha Morales Paredes.
Profesor: María José Junqueras.
Fecha: 25/10/2011


HISTORIA CLINICA.



Fecha: 23 de octubre del 2011
Hora: 16:15 pm

Nombre: Jorge Alejandro LabraSepúlveda.
Edad: 23
Teléfono: 74652284
Dirección: San Francisco 1370. Dpto: 202 A
Previsión: Isapre, Mas vida
Actividad que desempeña: Consultor comercial en terreno, de inicio reciente. Anteriormente se desempeño como asistente comercial en oficina.
En caso de emergencia: Oriana Sepúlveda



ANAMNESIS REMOTA.

Antecedentes:
• Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos):Sufre de asma bronquial de los 3 a los 11 años. Extirpación de amígdalas y adenoides a los 12 años. Cirugía del oído medio a los 12 años de edad.
• Hábitos:
-Tabaquismo: Paciente fumaba desde los 16 años, con un promedio de media cajetilla al día. Deja el hábito de fumar hace más de seis meses.
-Alcohol: Consumo moderado solo en algunas ocasiones.
-Drogas: Ningún tipo deconsumo.
-Alimentación: Dieta mixta, sin control nutricional; IMC dentro de los rangos normales.
• Uso de medicamentos: Consumo de Paracetamol (Acetominofen) 500mg auto medicado ya que comenta sufrir dolores de cabeza recurrentes.. Ibuprofeno 400mg cada 8 horas hace dos días por dolor muscular en la región lumbar.
• Alergias: Paciente no presenta ningún tipo de alergia.
•Antecedentes sociales y personales: Paciente pertenece a estrato social de clase media. Hace unos días comenzó a trabajar en un nuevo proyecto de ventas en terreno. Tiene una pareja estable y no ha realizado viajes importantes en los últimos meses.
• Antecedentes familiares: La madre del paciente presenta una miocardiopatía dilatada controlada, en espera de trasplante. Hermano de paciente fallecehoras después de nacer por descompensación cardiaca. Presencia de hipertensión y artritis reumatoide en abuelo y tías del paciente.
• Inmunizaciones: Durante su infancia sigue el programa de vacunación nacional. Como adulto no ha recibido ninguna otra inmunización.

Revisión por sistemas:
• Síntomas generales: No ha presentado fiebre, malestar general ni sudoración nocturna en losúltimos días. Comenta haber aumentado su peso corporal en el último tiempo.
• Sistema respiratorio: No ha presentado anomalías.
• Sistema cardiovascular: Ha presentado episodios de dolor precordial pasajeros, y también palpitaciones pero no recientemente. Anteriormente consulta sobre esto y se relaciona al stress laboral.
• Sistema gastrointestinal o digestivo: Sin complicacionesaparentes.
• Sistema Genitourinario: Sin complicaciones ni apariciones de dolor.
• Sistema digestivo: Correcto funcionamiento.
• Sistema neurológico: Comenta sufrir de cefaleas intermitentes.


EXAMEN NEUROLOGICO.
• Conciencia y estado mental: Consciente, orientado en el tiempo y espacio. Se observa un poco angustiado.
• Pares craneanos: sin alteraciones.
• Examen motor:reflejos osteotendinosos y coordinación normal. Sin presencia de movimientos anormales.
• Examen sensitivo: Presencia normal de sensibilidad fina y al dolor, propiosepción normal, vibración normal y discriminación de dos puntos normal.


EXAMEN FISICO GENERAL.

• Posición activa, sin alteraciones aparentes. Presenta una anteversión pélvica lo que le genera tener una hiperextensión ohiperlordosis de columna.
• La marcha del paciente se presenta en forma activa, con control de los movimientos, se nota coordinación y armonía, sigue una línea sin mayores desviaciones o desequilibrios.
• Facie normal, sin características de enfermedad aparente, aspecto sereno.
• Paciente consciente con buena orientación espacial y temporal
• La constitución del paciente...