Preparatoria

HISTORIA CLINICA
INTERROGAROTIO |

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FICHA DE IDENTIFICACION |

Nombre del paciente: Salinas Gonzales Sabrina
Genero: Femenino Edad: 19 Fecha : 20/julio/2012
Lugar y fecha de nacimiento: 18/ julio/ 1993 Ciudad: Distrito Federal Municipio: Benito Juárez
Estado: Distrito Federal País: México
Domicilio: Calzadade Tlalpan No 836 Colonia: Villa de Cortez Código Postal : 03530
Teléfono: 55902165
Estado civil: soltera Escolaridad: Preparatoria Profesión u ocupación: Estudiante
Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE |

Nombre: Sánchez Gonzales Inés Dirección: Calzada deTlalpan No 836
Teléfono particular: 55902165
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES |

Abuela finada por infarto de colon , abuelo materno finado por causa desconocida .
Abuela materna y abuelo paterno ambos diabéticos desde hace 15 años y tres hermanos aparentemente en buen estado de salud.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS |

Habita departamento urbano de 3 cuartos, cuenta con todos los serviciosintradomiciliarios . Tiene buena alimentación en cantidad y calidad carnes roja 2/7 , pollo 3/7 , pescado 1/7 , verduras 7/7 , y lácteos 6/7 . Los hábitos de higiene constan de 1 o 2 baños diarios, limpieza de dientes tres veces al día y un cambio de ropa diario.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS |

Alergias diagnosticadas hace 4 años con una intervención quirúrgica en el 2009, refiereque ha sido la única intervención quirúrgica, niega intolerancia a medicamentos.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS |

Inicia menarca a los 12 años de edad con duración de 4 a 6 días con flujo moderado y sin dismenorrea. Menciona que no ha comenzado su vida sexual.

PADECIMIENTO ACTUAL |

Paciente femenino que acude a consulta acompañada de su madre por presentar cefalea , dolor degarganta y molestias con sus alergias.
Refiere que el día de ayer alrededor de las 22 horas el dolor incremento lo describe como dolor punzante y constante que le impide hacer movimientos brusco , para calmar las molestias tomo paracetamol , el cual no le ayudo mucho ya que no le disminuyeron las molestias.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS |

Aparato respiratorio : Refiere rinorrea,tos y disnea.
Aparato digestivo: Refiere disminución del apetito
Aparato cardiovascular: Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimias y edema .
Aparato renal y urinario: Niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, piuria, coliuria, incontinencia, edema,goteoterminal, características del chorro normales.
Aparato genital femenino: Refiere leucorrea y amenorrea
Sistema endocrino: Niega intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad, aumento del volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o perdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez, disnea, fatigabilidad,astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
Piel y anexos:
Coloración: normal
Pigmentación: normal
Prurito: interrogado y negado
Características de las uñas: sin ninguna alteración.
Lesiones: interrogado y negado
Hiperhidrosis: interrogado y negado
Xerodermia: interrogado y negado.

Musculoesqueletico: Niega mialgias, dolor oseo, artralgias, alteracionesen la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimiento, deformidades.
Sistema nervioso: Refiere cefaleas y niega paresias, plegias, paralisis, parestesias, movimiento anormales, alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
Órganos de los sentidos: Sin alteración de la visión, audición, olfato, gusto y tacto.
Esfera psíquica: Sueño tranquilo de 8 horas sin...