Protoco

lo
Titulo

Adecuado registro de las notas de enfermería.

Investigadoras:

Pérez Melchor Sara

Alumnas de cuarto semestre de la licenciatura en enfermería

Lugar de realización: Hospital General Regional No. 20, en sus diferentes servicios

Resumen

El objetivo principal de esta investigación es analizar el contenido de las notas de enfermería del Hospital General Regional No. 20,en sus diferentes servicios y turnos, en Tijuana, B. C., durante el periodo 2009-2. Es un estudio transversal observacional que se realizará obteniendo los datos de las notas de las hojas de enfermería, para analizar estos documentos seleccionaremos las hojas de manera aleatoria, de acuerdo a un porcentaje proporcional según el tipo de servicio, así en donde se encuentren mas expedientes nuestramuestra será más grande que en el servicio donde se encuentren menos documentos.

Para analizar el contenido de las notas nos basaremos en el “Instructivo de Operación de la Forma Registros Clínicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermería Normado” ( forma 4-30-61/86) , en el cual se encuentra inscrita la forma adecuada de realizar la nota, los criterios que analizaremos serán signos ysíntomas, medidas asistenciales, respuestas y evolución, observaciones, así como el llenado correspondiente a su categoría. Entre las variables que incluiremos en este estudio se encuentran: la legibilidad de las notas, la ortografía, categoría de la enfermera, turno en el que labora y antigüedad. Dentro de los criterios de inclusión se encuentran todas las hojas de enfermería que hayan sido escogidasaleatoriamente y que contengan notas de enfermería de los tres turnos para ser analizados y dentro de los criterios de exclusión, las hojas que aun no se encuentren con las notas de los tres turnos correspondientes.

Antecedentes

Las notas de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integradas en la historia clínica del paciente, lo que conllevarepercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlas a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de las mismos. Hacer las notas de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales,deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también, la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud.1

Según Alconero (1999), en un estudio retrospectivo realizado en un hospital españolque analizó los registros de enfermería para conocer como valoran las enfermeras sus anotaciones sobre el dolor del paciente con infarto agudo almiocardio, encontró que la ausencia de los registros de enfermería relativos a la valoración de los cambios electro cardiográficos es muy significativa y sólo se realizaban anotaciones en el 4% de los casos sobre 45% que ingresaron con dolor. En conclusión; enfermería valora la presencia del dolor, pero no lleva a cabo registros de manera sistemática ni adecuada. Los registros de enfermeríaformalizan la valoración del dolor siendo esencial para proporcional un cuidado individualizado, desde perspectivas legales, profesionales y éticas. (Alconero S. 1999).

En el 2005, se publicó un estudio con el objetivo de clasificar las expresiones utilizadas por las enfermeras en la hoja de cuidados del paciente en el Hospital General Universitario de Alicante, así como analizar lasexpresiones prediagnósticas que se registran e inducir los diagnósticos enfermeros más frecuentes a través de las actividades registradas en la hoja de cuidados. Las variables comprendidas fueron: pruebas diagnósticas, cuidados quirúrgicos, cuidados de catéteres, bienestar general, control de constantes vitales, cuidados referidos a la alimentación, cura de heridas entre otras, En los resultados se...