quimico biologo


Historia Clínica
1. Datos de filiación:
Nombre del paciente: Ruiz Orquera Rady De La Caridad
C.i.: 170734456 – 1
Edad: 54 años
Fecha de ingreso: viernes 01 de agosto del 2014
Lugar y fecha de nacimiento: quito, 17 de diciembre de 1960
Residencia actual: pichincha – quito (desde julio del 2002)
Dirección domiciliaria: av. Napo oe512 y av. Pedro pinto (sector luluncoto)
Teléfono:3031278
Residencias anteriores: Imbabura – Ibarra (2002)
Estado civil: casada
Género: femenino
Etnia: mestiza
Religión: católica
Tipificación sanguínea: O Rh+
Instrucción: primaria

2. Anamnesis:

Motivo de consulta:
Dificultad respiratoria y dolor torácico
Enfermedad actual:
Paciente refiere que desde hace 4 días (28 de Julio del 2014) presenta un cuadro de disnea de medianosesfuerzos acompañada de escalofríos y tos productiva ocasional; hace 2 días (30 de Julio del 2014) empeoró la tos, acompañada de expectoración verdosa espesa de moderada cantidad más malestar general. Hace 24 horas paciente refiere percibir un dolor torácico de tipo opresivo con una intensidad de 8/10 a nivel del mediastino y sin irradiación, este dolor no mejora con el reposo y está acompañado dedisnea de medianos esfuerzos, disnea paroxística nocturna y ortopnea, sensación de ahogamiento que disminuye al sentarse, ansiedad y alza térmica no cuantificada por lo cual decide acudir nuevamente al servicio de emergencias del Hospital Carlos Andrade Marín el día viernes 1 de Agosto del 2014 a las 13h30.
Revisión actual de aparatos y sistemas
i. Sistema cardiovascular, gastrointestinal,Sistema nervioso central, musculo-esquelético, neuroendocrino: Sp

i. Aparato respiratorio
Inspección: Tiraje intercostal, aumento del trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria. Respiración toraco-abdominal.
Palpación: Expansibilidad torácica aumentada.
Percusión: Sonido claro pulmonar percutible en ambos campos.
Auscultación: Sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.Antecedentes patológicos
Enfermedad: asma bronquial crónico (desde 1962)
Tiene tratamiento específico, lo conoce y lo cumple.
Omalizumab 1 ampolla (50mg-ml-3ml) cada 12 horas . (2amp-1dosis)
Alergias: omeprazol, claritromicina y aine
Discapacidad: ninguna
Ingreso a emergencias: Agosto 01 del 2014
(Ingresó a emergencias con crisis asmática, rinosinusitis e infección aguda no especificada de lasvías respiratorias inferiores)

Antecedentes no patológicos
Dieta: 3 veces/día
Ejercicio: ninguno
Alcohol: no refiere
Cigarrillo: no refiere
Drogas: no refiere
Micción: 4 veces/día
Deposición: 1 – 3 veces/semana
Perforaciones: no refiere
Tatuajes: no refiere
Sueño: normal (8 horas/día)
Lateralidad: izquierda
Exposición a carburantes de biomasa: Smog, Hijo fumador crónico y humo deleña.
Quirúrgicos: no refiere
Gineco-obstétricos
Menarquia: 14 años
Menopausia: 46 años (01 de marzo del 2006)
Carácter del ciclo menstrual: regular
Exámenes de detección oportuna del cáncer:
Mamografía: cada 2 años (última: agosto del 2013), sin hallazgos histopatológicos.
Papanicolaou: anual, sin hallazgos histopatológicos.
Inicio de actividad sexual: 15 años
Nº de parejas sexuales: 3(todos hombres)
Gestas: 3
Partos: 2
Cesáreas: 1
Abortos: ninguno

Laborales: no refiere
Viajes: no refiere
Historia clínica de medicamentos
Con prescripción medica
Omalizumab 1 ampolla (50mg-ml-3ml) cada 12 horas. (2amp.-1dosis)
Metilprednisolona 125mg (1 ampolla de 5mg-ml-2ml)
Nebulización con 1cc de salbutamol más 0.5 de bromuro de ipratropio (aerosol de 10ml) más 2cc de soluciónsalina stat y cada 30min por 3 ocasiones y luego cada 4 horas.
Sin prescripción médica: no refiere

Antecedentes Familiares
Materna: Ambos abuelos fallecieron con diabetes mellitus tipo 2.
2 tíos paternos padecen de diabetes mellitus tipo 2.
Paterna: Padre falleció por cirrosis hepática alcohólica.

3. Examen físico
Signos vitales
a. Presión arterial: 110/70 mm hg
b. Pulso: 110 x´...