Ritmos Cardiacos

Capítulo 5 Ritmo y frecuencia cardíaca. Variantes fisiológicas del electrocardiograma

El ritmo cardíaco
El automatismo es una de las propiedades fundamentales del miocardio. Consiste en la capacidad de dicho músculo para iniciar y propagar el estímulo que precede a cada contracción de sus fibras. Dicha facultad aparece temprano en el embrión y se mantiene toda la vida, siempre bajo la acciónde numerosos influjos, especialmente los provenientes del sistema nervioso autónomo. La musculatura ventricular es especialmente sensible a dicha influencia mediante la acción simpatoadrenérgica, mientras la musculatura auricular recibe impulsos mediados tanto por las catecolaminas como por los receptores colinérgicos. Llamamos ritmo a la secuencia de ciclos cardíacos dada por la existencia de uncentro generador de impulsos o marcapasos que, en condiciones normales, se encuentra situado en el nódulo sinusal o de KeithFlack. Ese centro es conocido como primario o normotópico, para distinguirlo de otros, situados más caudalmente. Se conoce como secundario el ritmo cardíaco originado en el territorio formado por las regiones vecinas al nódulo de Aschoff-Tawara, al propio nódulo deAschoff-Tawara, el tronco principal del haz de His y las porciones proximales de los 3 fascículos de
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dicho tronco: rama derecha, fascículos anterior y posterior de la rama izquierda. Ese extenso territorio es actualmente conocido como zona de la unión4 y las diferentes modalidades del ritmo cardíaco que de ella emergen reciben el nombre genérico de ritmos de la unión. Tal denominación, debe sustituira la clásica de ritmo nodal, ya que, en efecto, el nódulo de AschoffTawara no se caracteriza por su capacidad para generar impulsos eléctricos, que clásica e indebidamente le eran atribuidos. Cuando el marcapaso emigra a posiciones aún más caudales que el territorio de la unión, es decir, a las porciones distales de los 3 fascículos del haz de His y a la red de Purkinje, estamos en presencia de unmarcapaso terciario. Existen por tanto 3 modalidades de centros generadores de impulsos cardíacos: 1. El ritmo sinusal normal, que nace en el nódulo que le da nombre, y cuya frecuencia es de unas 76 contracciones/min. 2. El ritmo o ritmos de la unión5, en los que la distancia que separa a la onda P de los complejos ventriculares, el sentido de la onda P y nuestras posibilidades de identificarladebidamente, están en
con respecto a la materia objeto de su dedicación: una cosa es la vieja clasificación del ritmo nodal, basada en la creencia de que el nódulo AV origina los impulsos y otra muy diferente surge cuando los estudios hisiográficos ponen de manifiesto que dicho nódulo no dispara, no descarga (véase la gráfica del hisiograma). En el primer caso, era fácil deducir que el ritmo nodalalteraba el sentido de la onda P y la relación temporal de P con respecto al complejo QRS, según si la porción superior, la media o la inferior de dicho nódulo originara la activación. El electrocardiograma de superficie nos ofrecía una apariencia engañosa pero de fácil comprensión. El electrograma del haz de His definió con exactitud 2 cosas: 1. Que los llamados ritmos nodales tenían unapaternidad falsa. 2. Que el puente anatómico entre aurículas y ventrículos es amplio y diverso, y se incluyen en ese llamado territorio de la unión, a las células automáticas situadas en la vecindad del nódulo AV hasta el propio nódulo (eléctricamente silencioso), el haz de His, y las porciones iniciales de sus ramas.

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La clásica clasificación de Zahn de los ritmos de la unión en supranodal, nodale infranodal, ha cedido su lugar a otra más moderna, sustentada por la electrofisiología, que considera el nódulo AV como parte integrante del tejido de la unión y a éste como la conexión normal y única (en ausencia de vías accesorias) entre las aurículas y los ventrículos. Así hoy describimos el ritmo de la unión y las arritmias de la unión en sustitución del ritmo nodal y las extrasístoles y...