SAA 02 001 Autorizacion Corredores Seguros

SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA CORREDORES DE SEGUROS
AÑOS DE ESTUDIO  EJERCER FUNCIONES EJECUTIVAS  CAMBIO DE ESTATUS 



FECHA (DD/MM/AAAA)
     
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:  
Cédula de Identidad Nro.:
     
Dirección de domicilio:
     
Estado:
     
Municipio:
     
Parroquia:
     
Correo electrónico:
     
Teléfono(s) móvil y fijo:
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Fax:Código Postal:
           
DOCUMENTOS A CONSIGNAR
SI
NO
1. ORIGINAL CARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN


2. COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD


3.FONDO NEGRO DELTÍTULO DE BACHILLER (Papel de calidad fotográfica)


4. ORIGINAL CONSTANCIA DE OTROS ESTUDIOS REALIZADOS (Fondo negro del título de Educación Superior, debidamente registrado, si la solicitud es poraños de estudios)


5. DECLARACION JURADA NOTARIADA (De no encontrarse incurso en una causal de incompatibilidad o prohibición para desempeñarse como intermediario de seguros)


6. TRES (3)FOTOGRAFÍAS A COLOR TAMAÑO CARNET


7. CURRICULUM VITAE


8. ORIGINAL CONSTANCIA DE RESIDENCIA (Expedida por la autoridad competente)


9. ORIGINAL CONSTANCIA DE HABER TRABAJADO EN EL AREA DE SEGUROS(Sólo si es por ejercer funciones ejecutivas. Especifique el tiempo y descripción de cada uno de los cargos desempeñados)


10.ORIGINAL GARANTIA A LA NACION (Artículo 116 de la LAA)


11.ORIGINAL CARTA DE SOLVENCIA EMTIDA POR LA EMPRESA DE SEGUROS O SOCIEDAD DE CORRETAJE PARA LA CUAL EJERCIA LABORES DE INTERMEDIACIÓN (Sólo para cambio de estatus)


12. TIMBRES FISCALES



13. OTROS.ESPECIFIQUE
     



DECLARO QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS Y AUTORIZO A LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA PARA QUE PROCEDA A LA VERIFICACIONDE LOS MISMOS.

FIRMA DEL SOLICITANTE:_____________________________________
SOLO PARA EL USO DE LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
Observaciones:




Recibido por:


Firma:...