seguridad en el paciente

MÓDULO Nº 1

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y
SEGURIDAD EN CIRUGÍA:
CHECKLIST
.
PROFESOR/ES:
Mª SOLEDAD OCHOA GUTIERREZ.
Supervisora de Calidad y Docencia. Hospital de Laredo. Gestora Del SiNASP.
MONICA HERNANDEZ HERRERO.
Coordinadora de Calidad y Docencia. Hospital de Laredo. Gestora del SiNASP.
GORETTI VIVANCO MUGARRA.
Medico Anestesista. Hospital de Laredo. Miembro del Comité deSeguridad del
Paciente.

TUTOR/ES:
Mª SOLEDAD OCHOA GUTIERREZ.
Supervisora de Calidad y Docencia. Hospital de Laredo. Gestora Del SiNASP.
MONICA HERNANDEZ HERRERO.
Coordinadora de Calidad y Docencia. Hospital de Laredo. Gestora del SiNASP

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y SEGURIDAD EN CIRUGÍA: CHECKLIST

I N D I C E
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOSINTRODUCCIÓN

4

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES DE SEGURIDAD 7
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE-SINASP-

8

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SINASP

9

IMPLICACIONES LEGALES DEL SINASP

10

ESTRUCTURA DEL SINASP

10

ROLES EN LA GESTIÓN DEL SISTEMA

11

PROCESO DE GESTIÓN DE NOTIFICACIONES

12

SITUACIÓN ACTUAL EN EL HOSPITAL DE LAREDOACCIONES DE MEJORA
BIBLIOGRAFIA

18
21
22

SEGURIDAD EN CIRUGÍA: CHECKLIST
INTRODUCCIÓN

24

LA CIRUGÍA SALVA VIDAS Y EL CHECKLIST, UN POCO DE HISTORIA.

27

LA LISTA DE LA OMS DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA 35
¿CÓMO SE APLICA EL LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA?

39

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA LA ADAPTACIÓN-MODIFICACIÓN DE
LA LISTA

54

PRINCIPALESBARRERAS PARA LA IMPLANTACIÓN DE LA LISTA DE
VERIFICACIÓN

57

NOTAS ADICIONALES

58

BIBLIOGRAFIA

59

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

TEMA Nº 1

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS
PROFESORA
Mª SOLEDAD OCHOA GUTIERREZ
TUTORA
Mª SOLEDAD OCHOA GUTIERREZ

Mª SOLEDAD OCHOA GUTIÉRREZ

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SEGURIDADDEL PACIENTE Y SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define la seguridad del paciente como la ausencia,
de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria. Este daño es el que
se deriva de los planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestación de
asistencia sanitaria, y no el que se debe a unaenfermedad.
“Errar es humano.
Ocultar los errores es imperdonable.
No aprender de ellos no tiene perdón”.
Sir Liam Donaldson,
Presidente de la Alianza,
Washington 27 octubre 2004
El problema de los efectos adversos en los pacientes vinculados a la atención sanitaria no
es nuevo desde tiempos inmemoriales existe UNA clara preocupación por los efectos
negativos que puede ocasionar la atenciónsanitaria. Desde la aparición en 1999 del informe
del Institute of Medicine (IOM) To err is human, el tema de la seguridad de los pacientes ha
captado a nivel internacional la atención del público, de los proveedores de atención
sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada.
Los primeros estudios se remontan a los años 1950-1960, pero no recibieron una gran
atención hastaprincipio de los 90.
El primer publicado se llevó a cabo en Harvard. Los estudios posteriores
realizados en varios países pusieron de manifiesto tasas de efectos adversos de entre el
3,2% y el 16,6% en pacientes hospitalizados.
En España, en el año 2005, se llevó a cabo el Estudio Nacional sobre Efectos Adversos
ligados a la hospitalización, ENEAS, concluyendo que la incidencia de pacientescon efectos
adversos relacionados con la asistencia hospitalaria estudiada es de 8.4% y la incidencia
relacionada con la asistencia sanitaria es de 9.3%.
Uno de cada diez pacientes sufre alguna forma de daño evitable

que puede provocar

discapacidades graves o incluso la muerte.

Mª SOLEDAD OCHOA GUTIÉRREZ

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SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS...