SITUACION ENCONTRADA ARCHIVO MEDICO

INFORME DE AUDITORIA DE CASO Nº 016-2013

PACIENTE : QERT

HOSPITAL :

ASUNTO : Auditoria de Caso

FECHA :


I. DOCUMENTACION RECIBIDA Y ANALIZADA
Proveído Nº 3654- Hospital , Director del Hospital V

Historia Clínica Nº 330059 del paciente QERT


II. NORMATIVIDAD REVISADA Y ANALIZADA
Resolución de Gerencia de Prestaciones de Salud N°003-GCPS- EsSalud-2010, que apruebala Directiva N°003-GCPS- EsSalud-2010 ”Normas y Procedimientos para la Auditoria Medica de Prestaciones de Salud en el Seguro Social de Salud (EsSalud)
Resolución de Presidencia Ejecutiva N°307-PE- EsSalud-2011, que aprueba la Directiva N°001-PE- EsSalud-2011 “Organización del Sistema de Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente en los servicios de Salud en EsSalud.
Resolución de PresidenciaEjecutiva N°296-PE- EsSalud que aprueba el código de Ética del Personal del Seguro Social de Salud (EsSalud)
Resolución de Gerencia General N°436-GG-IPSS97 que aprueba la Directiva N°007-GG-IPSS-97 ”Uso, manejo, conservación, y Depuración de Historias Clínicas en los centros Asistenciales de la Seguridad Social”.
Resolución de Presidencia Ejecutiva N°139-PE- EsSalud-99, que aprueba el“Reglamento Interno de Trabajo para los trabajadores comprendidos en el Régimen Laboral de la actividad privada del Seguro Social de Salud- EsSalud”.
Resolución de Presidencia Ejecutiva N°737-PE-IPSS-1988, que aprueba el “Reglamento de Control de Personal y Acciones disciplinarias del Instituto Peruano de Seguridad Social”
Código de Ética y Deontológica del Colegio Médico del Perú
RM Nº 776-2004-MINSA.Norma Técnica de Historia Clínica
Ley Nº 26842 Ley General de Salud


III. LOS HECHOS
Antecedentes: 2003 – Ruptura de tendón de Aquiles, con tratamiento quirúrgico de Tenorrafia termino – terminal.
30/06/07 – Referencia
Paciente referido desde el HI Albrecht para tratamiento quirúrgico.
03/07/07 – Cirugía General
Paciente evaluado por el Dr. Roldan Pereda, control de Peso: 122, Talla 1,69,IMC: 42,7 kg/m2, Dx: Obesidad Mórbida, Plan: Se solicita exámenes preoperatorios.
17/07/07 – Cirugía
Tiene exámenes auxiliares. Dx: Obesidad Morbida. Plan: Completar estudio preoperatorios.
18/07/07 – I/C Psiquiatría
Paciente Obeso, adulto, con actividad profesional saturada, lucido, no presenta alteración alguna.
Dx: Paciente con estado mental de variación normal. Recomendación: Cirujano yAnestesista dialoguen sobre experiencia traumática de intervención quirúrgica.
19/07/07 – Neumología
Ant. TBC-, alergia -, PA-, paciente con obesidad. Examen: peso: 123kg. Dx: Neumologicamente normal.
20/07/07 – Endocrinología
P1: Obesidad Mórbida, P2 Dislipidemia mixta, asintomático, REG, REN, lucido, pruebas hepáticas: injuria hepática aguda, no bioquímica de cirrosis hepática. Plan: dieta1400 kcal baja en grasas, genfibrozilo vo.
31/07/07 – Cirugía
Exámenes preoperatorios completos, Dx: Obesidad mórbida, plan: se programa para cirugía bariatrica.
07/08/07 – Hospitalización
Paciente ingresa a Hospitalización para Cirugía Bariatrica. Dx: E66.0 Obesidad Mórbida.
08/08/07 – Reporte Operatorio

Anestesia: General
Dx. Preoperatorio: Obesidad Mórbida
Dx. Posoperatorio: El mismo+ Hernia Umbilical
Operacion Realizada: Cirugía Bariatrica + Herniorrafia umbilical + colecistectomia + Apendicectomía.
Hallazgos: Estomago dilatado, epliplon engrosado, hígado con características normales, hernia umbilical.
Técnica operatoria: incisión mediana supraumbilical, colecistectomia + apendicectomia profilactica, toma de Bx hepática, Gastrectomia ¾ distal + derivación bilio-digestiva,Hernorrafia umbilical, hemostasia, cierre por planos, paciente tolero acto quirurgico.
28/08/07 – Cirugía
Herida Operatoria Ok, Dx: Obesidad, POP Cirugia Bariatrica. Plan: Curacion.
11/09/07 – Cirugía
Peso: 105.8kg, Asintomático, herida operatoria ok, Dx: POP Cirugía Bariatrica, Control POP, Hemorroides. Plan: Proctoscopia.
17/10/07 – Cirugía
Paciente asintomático, Peso: 101kg, Dx: POP...