SOAP4

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
FACULTAD DE MEDICINA



PSIQUIATRIA


SOAP 4





Grecia Yvonne Ramirez Corona
NL: 17
2475987
03 junio 2015
SOAP

S.
Paciente masculino
69 años de edad
Apariencia deprimida y triste
No puede terminar una conversación
Desde hace cinco años muestra fallas de memoria importante
Insomnio
Pérdida de peso de 5 Kg en cuatro meses
Irritabilidad
Dificultad en la tomade decisiones
Deseos de morir
No le encuentra sentido a la vida
Jubilado hace 3 años
Padre falleció hace 25 años con cuadros depresivos crónicos y falla de memoria

O.
TA 190/120 mmHg
RM atrofia cerebral difusa, ligera dilatación de los ventrículos laterales.
Punción lumbar normal
Electroencefalograma revela anormalidad

Valoración psicométrica: aplicando MMPI de minesota: encontrando alteradaslas escalas de 2 y 8 y en otras pruebas mentales resulta una disfunción cognoscitiva.
En el ECG hay bloqueo de rama
Las pruebas de función tiroidea y el resto fueron normales aparentemente




A.
Diagnostico principal: Demencia vascular

Más común en el sexo masculino
Entre los factores de riesgo se comprende hipertensión el paciente presenta una tensión arterial de 190/120 mmHg.
El paciente cuentacon criterios para estado de ánimo depresivo, este puede considerarse una característica predominante en este tipo de demencia.
El paciente cumple con criterios para el diagnóstico de demencia vascular, entre los criterios se incluyen.
A) La presencia de multiples deficitis cognitivos que se manifiesta por:
1) Deterioro de la memoria
2) Una o más de las siguientes
Afasia
Alteración de laactividad constructiva

Valoración psicométrica: aplicando MMPI de minesota: encontrando alteradas las escalas de 2 y 8 y en otras pruebas mentales resulta una disfunción cognoscitiva.

B) Los deficitis cognitivos de cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad social y presentan una merma importante del nivel previo de actividad.
C) Los signos y síntomasneurológicos o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración.

- RM atrofia cerebral difusa, ligera dilatación de los ventrículos laterales.
- Punción lumbar normal
- Electroencefalograma revela anormalidad
- En el ECG hay bloqueo de rama
D) Los deficitis no aparecen exclusivamente en el transcurso de undelirium.

Código basado en las características predominantes
F01.83 con estado de ánimo depresivo: Si el estado de ánimo depresivo es predominante no debe realizarse el diagnostico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.


Diagnóstico diferencial 1: Enfermedad de tipo alzheimer de inicio tardío, después de los 65 años

El paciente presenta algunos criterios dealzheimer positivos. Asi como el antecedente de que el padre fallecio también presentando problemas de memoria. Los criterios para diagnosticar Alzheimer que se encuentran positivos en el paciente son:

A. La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteración del lenguaje)
(d)alteración de la ejecución

B. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

D. Los déficits cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno delos siguientes factores:
1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hípotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B2 y...