Solicitud de Seguro Accidentes Personales
CODIGO:
AGENCIA:
CODIGO:
FECHA:
SOLICITUD No.:
COORDINACIÓN:
CODIGO:
PLAN No.:
CEDULA No.:
FECHA DE NACIMIENTO:
CODIGO:
CLASE DE RIESGO:
RIF Nro. J-00148811-1
SOLICITUD DESEGURO INDIVIDUAL DE
ACCIDENTES PERSONALES
I. DATOS DEL ASEGURADO
TITULAR DE LA PÓLIZA:
NACIONALIDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
F
SOLT.
M
PROFESIÓN:
CAS.
CARGO:
DIVORC.
CODIGO:
VEN.
OCUPACIÓN:CODIGO:
EXT.
OTRO
DEPENDENCIA:
CODIGO UBICACIÓN:
INGRESO MENSUAL:
CODIGO POSTAL:
TÉLEFONO:
CODIGO POSTAL:
TÉLEFONO:
DIRECCIÓN DE COBRO:
LOCALIDAD:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
LOCALIDAD:
II.COBERTURAS SOLICITADAS
COBERTURAS
SUMA ASEGURADA
TASA
DESCUENTO
RECARGO
PRIMA ANUAL
SUMA ASEGURADA
TASA
DESCUENTO
RECARGO
PRIMA ANUAL
MUERTE
INVALIDEZ PERMANENTE
INDEMNIZACIÓN SEMANAL
GASTOSMÉDICOS
SUB - TOTAL
III. COBERTURAS A INCLUIR CON EXTRA PRIMA
COBERTURAS
TOTAL PRIMA ANUAL
FORMA DE PAGO:
VIGENCIA DE LA PÓLIZA:
DESDE:
HASTA:
IV. BENEFICIARIOS
APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA DEIDENTIDAD
DISTRIBUCIÓN SUMA ASEGURADA
FECHA DE NACIMIENTO
1. CONYUGE
2. PADRE
2. MADRE
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
4. HERMANO
4. HERMANO
5. OTRO
5. OTRO
V. CUESTIONARIO
ESTATURA MTS.:
PESOKg.:
ES UD. ZURDO:
EN CASO DE SER
PILOTO, INDIQUE:
LICENCIA No.:
HORAS DE VUELO:
DEPORTES QUE
PRACTICA:
1
SI
RELIZA VUELOS EN AERONAVES PARTICULARES:
NO
SI
EN CALIDAD DE:
PASAJEROTRIPULANTE
PILOTO
DESEA ESTAR ASEGURADO DURANTE EL VUELO Y MANEJ0 DE LA AERONAVE:
SI
2
MANEJA UD. MOTOCICLETAS, MOTONETAS O SCOOTERS?: DESEA ESTAR ASEGURADO DURANTE EL EJERCICIO DE ESAS
ACTIVIDADES?:SI
NO
SI
NO
HA SUFRIDO UD. ALGUN ACCIDENTE?
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FECHA,
NATURALEZA DE LAS LESIONES Y ESTADO ACTUAL
ADOLECE DE MUTILACIONES O DEFECTOS FISICOS?
SI
NO
EN CASOAFIRMATIVO, INDIQUE DETALLES:
PADECE O HA PADECIDO DE ENFERMEDADES TALES
COMO: EPILEPSIA, VERTIGOS, ENFERMEDADES MENTALES
O DEL SISTEMA NERVIOSO, DEL CORAZÓN, HIPERTENSIÓN,
VENAS
NO
TIPO DE AERONAVE:...
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