Solicitud Individual Para Poliza De Seguros De Vida En GrupoYuseli
Páginas: 2 (387 palabras)
Publicado: 1 de septiembre de 2015
@MAPFREIATLAS
COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
SOLICITUD INDIVIDUAL
PARA POLIZA DE SEGUROS DE VIDA EN GRUPO
El (la) suscrito (a) solicita a Mapfre -Atlas Compañía de Seguros S.A.; ser incluído (a) en laprotección del Seguro de
Vida en Grupo emitido o por emitirse a mi Empleador, de acuerdo con la siguiente infonnación:
Nombre completo Yudith Yuseli AceroAle........................................................... .
Lugar y fecha de nacimiento Tacna............................................................... .
No. de DNI..46941890......................................................................... .
Ocupación ...Trabajadora Empleada............................................................... .
Sueldo mensual . . . .2500. . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha de ingreso al tr·abajo..11/01/2000............. .
Nombre del Contrato (Empleador) ...Trabajador Contratado............................................ .
DECLARACION DE ASEGURABILIDAD: Conteste con una cmz en los espaciosprevios para SI o No
si en los últimos doce (12) meses Usted:
presión
arterial, -problemas del corazón;
a) Ha recibido tratamiento médico por
-
albúmina o azúcar en la orina; diabetes; tuberculosis;cáncer o hunores malignos;
úlceras estomacales; problemas y/o desórdenes nerviosos y/o mentales?
x
srD NoD
b) Ha sido intervenido quirúrgicamente o internado para tratamiento
médico en algunaclínica, hospital o casa de salud?
x
srD NOD
e) Ha sido requerido por consejo médico para someterse a tratamiento
quirúrgico o internamiento hospitalario?
x
SID NOD
d) Ha sido rechazada, aplazada o dealguna forma modificada, cualquier
solicitud suya para seguros de vida, accidentes y/o gastos médicos?
srD
x
NOD
Si ha contestado afomativamente alguna de las preguntas anteriores, proporcionedetalles al respecto
(incluyendo nombres de médicos, lugares y fechas)
Designo como mis beneficiarios en caso de muerte
%
Nancy Ale Bernabe .............. % .......100
Nombre
Parentesco
.......má
Ma...
COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
SOLICITUD INDIVIDUAL
PARA POLIZA DE SEGUROS DE VIDA EN GRUPO
El (la) suscrito (a) solicita a Mapfre -Atlas Compañía de Seguros S.A.; ser incluído (a) en laprotección del Seguro de
Vida en Grupo emitido o por emitirse a mi Empleador, de acuerdo con la siguiente infonnación:
Nombre completo Yudith Yuseli AceroAle........................................................... .
Lugar y fecha de nacimiento Tacna............................................................... .
No. de DNI..46941890......................................................................... .
Ocupación ...Trabajadora Empleada............................................................... .
Sueldo mensual . . . .2500. . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha de ingreso al tr·abajo..11/01/2000............. .
Nombre del Contrato (Empleador) ...Trabajador Contratado............................................ .
DECLARACION DE ASEGURABILIDAD: Conteste con una cmz en los espaciosprevios para SI o No
si en los últimos doce (12) meses Usted:
presión
arterial, -problemas del corazón;
a) Ha recibido tratamiento médico por
-
albúmina o azúcar en la orina; diabetes; tuberculosis;cáncer o hunores malignos;
úlceras estomacales; problemas y/o desórdenes nerviosos y/o mentales?
x
srD NoD
b) Ha sido intervenido quirúrgicamente o internado para tratamiento
médico en algunaclínica, hospital o casa de salud?
x
srD NOD
e) Ha sido requerido por consejo médico para someterse a tratamiento
quirúrgico o internamiento hospitalario?
x
SID NOD
d) Ha sido rechazada, aplazada o dealguna forma modificada, cualquier
solicitud suya para seguros de vida, accidentes y/o gastos médicos?
srD
x
NOD
Si ha contestado afomativamente alguna de las preguntas anteriores, proporcionedetalles al respecto
(incluyendo nombres de médicos, lugares y fechas)
Designo como mis beneficiarios en caso de muerte
%
Nancy Ale Bernabe .............. % .......100
Nombre
Parentesco
.......má
Ma...
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