Solicitud Seguro Incendio Terrremoto

SOLICITUD DE SEGURO
INCENDIO Y TERREMOTO
Tipo de Persona:

Natural

Jurídica

SOLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
Agencia:

Código:

Gerente/ Ejecutivo:

Código:

Fecha:
/

/

I. DATOS DELSOLICITANTE
Apellidos y Nombres o Razón Social:

Número Cédula de Identidad/R.I.F.:
Fecha Nac./ Reg. Cía.:
V
E
J
/
/
Estado Civil:
Registro Nro.:
Sexo:
Soltero
Casado Lugar de Nacimiento País: Estado:
M
FDivorciado otro:_____________
Tomo:
Tipo de Actividad:
Comercial
Actividad Económica:
Profesión:
Profesional Gubernamental
Ingreso Mensual:
Patrimonio:
Ocupación:
Relación de Trabajo (tipo de ejercicio):Asegurado
Empleado
Socio
Independiente
Dirección de Habitación: Estado:
Ciudad:
Urbanización:
Av.
Calle
Transversal:
Casa
Quinta
Local
C.C.
Torre:
Teléfono de Habitación:

Piso:
Nivel:
Fax:

Direcciónde Oficina: Estado:

Ciudad:

Av.

Calle

Apto.:
oficina:

Urbanización:

Transversal:

Teléfono de Oficina:

Casa
Condición de Vivienda: Propia
Tipo de Vivienda:
Alquilada
otra:____________
Apto.otra:_________
Zona postal:
E-mail:

Casa
Torre:
Fax:

Quinta

Local

C.C.

Zona Postal:

Piso:
Nivel:
E-mail:

Apto.:
oficina:

II. BENEFICIARIO
Beneficiario Principal:
9
Banesco Banco Universal, C.AIII. SUMA ASEGURADA
Suma Asegurada (Monto del Avaluó):

Vigencia del Seguro:

Desde :

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Hasta:

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IV. COBERTURAS
Básica, Terremoto o Temblor de Tierra, Motín, Disturbios Laborales DañosMaliciosos, Daños por Agua, Inundación, Extensión de
Cobertura (Huracán, Ventarrón o Tempestad, Humo e Impacto de Vehículos)

V. DATOS DE DOMICILIACIÓN
Banco:
Tipo de Tarjeta:

Nro. Cuenta:
American

Banco:Tipo de Tarjeta:

Diners

Tipo de Cuenta:
Activos Fijos

Master

Visa

Nro. Cuenta:
American

Diners

Fecha de Vencimiento:
Tipo de Cuenta:
Activos Fijos

Master

Visa

Ahorro
Corriente
Otro:_________________
/

/

Ahorro
Corriente
Otro: _________________

Fecha de Vencimiento:

/

/

VI. AUTORIZACIÓN
En caso de otorgamiento del Contrato de Seguros, autorizo a debitar de la cuenta arriba...