Solicitud

Expte Núm...…….../............../........../…...…..
O
(A rellenar por la Administración)

FONDO DE GARANTÍA SALARIAL. UNIDAD PERIFÉRICA DE ………………………….

SOLICITUD DE PRESTACIONES AL FONDO DE GARANTIA SALARIAL SOLICITANTE: TRABAJADOR
DATOS DEL TRABAJADOR

Registro de Entrada

EMPRESA

(1)APELLIDOS………………..……………………./…………………………………………...............NOMBRE………………………………………………………......…………....... (2)IDENTIFICADOR Nº……………………………………… DNI

NIE

OTROS

(Indíquese) ……………………………….Nº.S.S……….................…..……………..

DOMICILIO………………………………………………………………..............………....................POBLACIÓN….....…………………….....................……........................................ COD. POSTAL...................................PROVINCIA……………………………….......................................PAÍS..................................................................................................................... TELÉFONO…………………...................................…CORREO ELECTRÓNICO………………………………………. @..................................................................................................

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL…………………………………………………………………………..CIF/DNI………………..………….....N.I.S.S………………………….................DOMICILIO……………………………………………………………………………………………..POBLACIÓN…..................……………………….................................................... COD. POSTAL....................................PROVINCIA..................................................................................................................................................................................................................... TELÉFONO……………........…………………….ACTIVIDAD ECÓNOMICA(3) TAMAÑO EMPRESA(4)

DATOS DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS …………………………………./…………………………….NOMBRE……………………………………………..DNI/NIE……………………….................................... DOMICILIO………………………………………………………………........…………......................POBLACIÓN………………..……….......………..…….................................….…. COD. POSTAL:……………………...PROVINCIA………………………………….............................TELÉFONO............................................................................................................... CORREO ELECTRÓNICO …………………………………………………………@………………………….………....CÓDIGO USUARIOF.G.S(5)………………………………..... APODERAMIENTO: COMPARECENCIA ANTE FUNCIONARIO PODER NOTARIAL DOCUMENTO PRIVADO CON FIRMA LEGITIMADA

NOTIFICACIÓN al domicilio de:

TRABAJADOR

EMPRESA

REPRESENTANTE

Indique la titularidad y cuenta bancaria para el cobro de la prestación(6) TITULAR CUENTA CORRIENTE: TRABAJADOR
ENTIDAD / SUCURSAL

APODERADO CON FACULTADES DE COBRO
/ DÍGITO / Nº DE CUENTA

EMPRESA

NÚMERO DE CUENTA:DOCUMENTACIÓN QUE ORIGINA LA PRESTACIÓN
ACTA DE CONCILIACIÓN ADMINISTRATIVA DE……………………………………………..….....……Nº…..…........................………........FECHA……..……..………………... ACTA /RESOLUCIÓN JUDICIAL: JUZGADO Nº……………....DE……………………………… ….AUTOS Nº……………………………..... FECHA……………………………... INSOLVENCIA DEL JUZGADO SOCIALNº……………………DE……….........……………………EJEC..Nº……………………………..........FECHA.………………….................. PROC. CONCURSAL JUZ. MERCANTIL ó 1ª INS.Nº……….….DE………………………………….CONCURSO Nº:…………………...……..FECHA............................................... COMUNICACIÓN DESPIDO OBJETIVO DE FECHA:……………………………………………………………………………………………………………………………………… De conformidad con lo establecido en la O rden nº 3949/2006, de 26 de diciembre, del Ministerio de la Presidencia , y con objet o de no aport ar fotocopia de mi document o de identidad, manifiesto mi expresa autorización al Fondo deGarantía Salarial para qu e sea este Organismo, y a los ú nicos efectos de la inst rucción del expediente administrativo a que da lugar la presente solicitud, quien los recabe directamente del Ministerio del Interior. (En caso de ser afirmativo deberá firmar la solicitud el interesado). SI NO

En EL SOLICITANTE

a

de

de 20 EL REPRESENTANTE

Con la presentación de la solicitud se admite atrámite el presente expediente...