sPI_106_final

MODELO DEL HISTORIAL CLÍNICO INICIAL — COMPLETO
FECHA __/__/__ NOMBRE __________________ ID DEL PACIENTE# ­­________ F.D.N.__/__/__ Age___
A. EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS:

A. (continúa)EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
SÍ
NO
GENERAL

SÍ
NO
ENDOCRINO


1. ¿Su estado de salud en general es bueno?



43. ¿Problemas de tiroides?


2. ¿Bajó o aumentó más de 10 lbs. de peso sin motivo aparente enel último año?



44. ¿Diabetes?


3. ¿Sudores nocturnos/acaloramientos?



HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO


4. ¿Cáncer? En caso afirmativo, ¿dónde / cuándo?



45. ¿Anemia (Bajo nivel de hierro)?


5. ¿Usatabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años? _____En caso afirmativo,  ¿fuma? ¿Cuántos por día? ____  ¿tabaco de mascar?



46. ¿Anemia falciforme?


6. ¿Bebealcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por semana?



47. ¿Trastorno de coagulación de la sangre?


7. ¿Recibe actualmente tratamiento por alguna enfermedad/afección? En caso afirmativo, ¿por cuál?ALERGIA


8. ¿Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, botánicos? En caso afirmativo, ¿cuáles? ___________________¿Toma suplementos de ácido fólico?



48. ¿Es alérgico/a a cualquiermedicamento, medicación, látex u otra sustancia, incluyendo anestésicos locales? En caso afirmativo, ¿a qué? Tipo de reacción:


9. ¿Defectos de nacimiento o problemas genéticos?



VACUNAS (Marque lasque recibió)


10. ¿Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)?

49.  ¿Difteria?
54. ¿Meningocócica?


11. ¿Problemas auditivos?

50.  ¿Hepatitis A?
55.  ¿Neumocócica?


12. ¿Sangrade la nariz con frecuencia?

51. ¿Hepatitis B  ¿1?  ¿2?  ¿ 3?
56.  ¿Antitetánica?


13. ¿Tiene dolores de garganta frecuentes?

52. Virus del papiloma humano (VPH)
 ¿1?  ¿2?  ¿3?
57. ¿Varicela?


CARDIORESPIRATORIO





14. ¿Prolapso de la válvular mitral?

53.  ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)?
58. Otra


15. ¿Soplo cardíaco?

B. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS


16. ¿Várices?...