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 Fecha: 17 de Julio del 2013

Test Médico

Instrucciones: Responde el siguiente cuestionario sobre este mismo archivo (en computadora), guárdalo con tu nombre(ejemplo: argeliapacheco.doc) y regresándolo por correo electrónico a arpacheco@fuller.com.mx

Completa tus datos:
Nombre:
Eva García Martínez
División:
Begonias
Zona:
4782
Tel. (lada):773-73-7-14-93
Edad:
47 años
Peso:
57.5 kg
Estatura:
1.54 m

Coloca una X dentro del paréntesis que indique la respuesta adecuada.

1. ¿Padeces presión alta?
No (x )
Sí ( )
Si respondisteSÍ ¿Te encuentras bajo control médico?
No ( )
Sí ( )
¿Qué medicamentos tomas?


2. ¿Padeces alguna enfermedad del corazón?

No (x )

Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Te encuentras bajocontrol médico?
No ( )
Sí ( )
¿Qué medicamentos tomas?




3. ¿Padeces Diabetes Mellitus?
No (x )
Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Te encuentras bajo control médico?
No ( )
Sí ( )
¿Quémedicamentos tomas?




4. ¿Eres alérgica/o a algún medicamento o alimento?
No ( )
Sí (x )
Si respondiste SÍ indica a qué eres alérgica/o

Bactrim
¿Qué medicamentos tomas?




5.¿Has sufrido esguince o fractura de cuello, espalda, piernas, rodillas, tobillos, pies?
No (x)
Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Cuál?
Fecha del accidente



6. ¿Utilizas algún tipo de prótesis,muletas, andadera o silla de ruedas?
No (x)
Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Cuál?


7. ¿Te han realizado algún tipo de cirugía en los últimos tres meses?
No ( )
Sí (x)
Si respondiste SÍ ¿Por quémotivo?
Fecha de la cirugía
Se detectó una anomalía en mi seno
20 de Julio de 2013

8. ¿Estás embarazada?
No (x)
Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Cuántos meses tienes?

¿Tienes algunaindicación médica especial?


9. ¿Padeces alguna otra enfermedad?
No (x)
Sí ( )
Si respondiste SÍ ¿Cuál?

¿Qué medicamentos tomas?

Nombre y teléfono de tu médico tratante



¡GRACIAS!...