trabajo del soapie administracion

REPUPLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL ESTADO DELTA AMACURO

S.O.A.P.I.E.
Registro de Historia Clínica de Enfermería
Nombres y apellidos: JUAN A. Pinto P. Edad: 12 meses Sexo: M Motivo de
Ingreso: Lactante de 12 meses que ingresa al materno infantil por presentar
Dificultad Respiratoria, tos y Fiebre Dx: NeumoníaBilateral Fecha de Ingreso:
18-08-2012 Servicio: Pediatría.
S= Refiere la madre que el niño inicia su enfermedad presentando secreciones nasales de color amarillento con tos persistente y fiebre de 39ºC
O= Se observa lactante con facies demacrada, piel seca, con marcada palidez, abdomen aumentado de tamaño, salida de secreciones líquida amarillenta por las fosas nasales, tos persistente a laauscultación se escucha en ambos pulmones ruido ronquidos temperatura donde refleja 39ºC
A= Riesgo de infección relacionados con la incapacidad para eliminar secreciones.
P=Higiene y confort de 8 am a 3 pm - 8 pm.
Administración de tratamiento indicado, antibiótico, expectorantes y
Nebulizaciones, aspiración de glera SOS.
Dar percusión torácica por turno.
Controlar los ruidos respiratorios.Mantener una hidratación adecuada por V.O/E.V.
Mantener posición semi – acostado.
I= Constatar las condiciones termodinámica del enfermo.
Mantener condiciones higiénicas
Mejorar el proceso infeccioso.
Mantener vías permeables libres para respirar mejor para fluidificar las
Secreciones para que el lactante ventile mejor el paso de oxígeno a los
Pulmones.
E= Lograr que en un lapso de 48horas el lactante mejore su cuadro clínico

REPUPLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL ESTADO DELTA AMACURO

S.O.A.P.I.E.
Registro de Historia Clínica de Enfermería
Nombres y apellidos: María J. Velásquez. Edad: 18 años. Sexo: F Motivo de
Ingreso: Paciente femenina de 18 años de edad que ingresa al servicio de TRM porhaber sufrido accidente automovilístico presentando traumatismo craneoencefálico
Dx: Traumatismo Craneoencefálico Severo complicado con Edema Cerebral.
Fecha de Ingreso: 22-07-2012.
Servicio: Traumatología.
S: Familiar refiere: "mi hermana está muy intranquila, casi no come ni toma nada, duerme muy poco y no ha hecho pupú".
O: La usuaria se observa intranquila, desorientada, se nota concansancio y pesadez corporal.
Signos vitales:
Temperatura: 37°C
Pulso: 102x’
Respiración: 20x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Al examen físico:
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normocefálica. Con herida quirúrgica en región frontal. Resto DLN.
Cara: Presencia de lesiones.
• Ojos: Simétricos, con hematoma en ojo derecho, resto DLN.
• Nariz: Tabique nasalsimétrico, fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones. DLN
• Boca: Labios simétricos, deshidratados.
Cuello: DLN
Toras: DLN
MsSs: DLN, con hematomas dispersos en ambos brazos.
Abdomen: Duro, doloroso a la palpación, disminución de los ruidos hidroaéreos.
Genitales: No explorados.
A: - Estreñimiento relacionado con poca ingesta de alimentos ricos en fibra y de líquidosevidenciado por abdomen duro a la palpación y disminución de los ruidos hidroaereos.
- Alteración de la mucosa labial relacionado con poca ingesta de líquido evidenciado por presencia de lesiones en los labios.
- Insomnio relacionado con intranquilidad evidenciado por cansancio y pesadez corporal.
- Taquicardia relacionada con intranquilidad evidenciado por aumento del pulso a la medición de los signosvitales.
- Pérdida de la integridad cutánea relacionada con traumatismo evidenciado por presencia de lesiones.
P: - Interrelación estudiante – usuaria.
- Brindar un ambiente que proporcione comodidad y tranquilidad a la usuaria para ayudar a la disminución de los valores del pulso.
- Inducir al consumo de líquidos para favorecer una adecuada eliminación intestinal.
- Dar masajes abdominales...