valoraiones ejemplos

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

UNIDAD ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA ZONA MEDIA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

BASES DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE HOSPITALIZADO


VALORACIÓN CEFALOCAUDAL, VALORACIÓN DE REQUISITOS UNIVERSALES Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)



8 DE OCTUBRE DE 2014, RIO VERDE, S.L.P.
VALORACIÓN CEFALO-CAUDAL
Paciente masculino de 19 años deedad ya valorado previamente en esta unidad, aunque no completo su estancia ya que su familiar solicito alta voluntaria, en esta ocasión traído por padecimientos de 1 mes de evolución aproximadamente, caracterizado por astenia, adinamia, hasta llegar a la postración.
Consciente en malas condiciones generales, con palidez generalizada de piel y mucosas, facies de nefropata, cavidad oral concandidiasis, presenta todas las piezas dentales, cuello con discreta plétora, tórax normolineo, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, abdomen plano, blando y depresible, sin masas palpables ni megalias, dolor a palpación en cuadrante inferior derecho sin signos de irritación peritoneal, discreto edema en piernas.
Signos vitales:
f.c.: 120 lpm
f.r.: 24 rpm
t/a: 130/80
t°: 36.5 °cSaturación de oxígeno: 98%











VALORACIÓN DE LOS REQUISITOS UNIVERSALES

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire
La principal vía ventilatoria es la nariz y ocasionalmente la boca, presenta disnea, una saturación de oxigeno que va del 94-98%, así como la utilización de los músculos accesorios de la respiración, por lo cual es necesaria la utilización de dispositivos deventilación como son mascarilla de oxígeno y puntas nasales de manera alternada, con las los cuales se alcanza una saturación de oxigeno óptima que va del 99-100%.
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua
Presenta un estado patológico que implica un inadecuado manejo de volúmenes (IRC), su consumo habitual de líquidos está restringido, aun así la turgencia de la piel y la humedad de lasmucosas es ideal, aunque se presentan pálidas. Presenta discreto edema en piernas, por lo tanto se le administra un diurético para favorecer la eliminación de líquidos.
Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos
Prescripción de dieta hiposódica, hipoproteínica, presenta todas la piezas dentales.
Provisión de cuidados con los procesos de eliminación
El número de evacuaciones se limita auna por día, con características normales, no presenta dolor asociado a los procesos de eliminación.
Uresis: 200 ml. Concentrada, olor normal sin macro hematuria.
Mantenimiento y equilibrio entre la actividad y el reposo
Duerme 6 horas por la noche, asi como varias siestas durante el día, se observa asténico y adinámico, se encuentra en postración.
Mantenimiento y equilibrio entre la soledady la interacción
Recibe visitas diarias por parte de su familia, aunque aún así ocasionalmente se siente triste, su religión es católica esto aunado a su fe la ayuda a mantener su lucha contra las enfermedades que le aquejan. Cree que es muy joven para tener “todas esas” enfermedades.
Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar
El paciente describe su percepción sobresu estado de salud como “muy malo”, no existe rechazo de su parte hacia los procedimientos y técnicas para monitorear y mantener su estado de salud.
NOMBRE: JORGE ARMANDO MENDEZ SALAZAR
EDAD:
19 AÑOS
SEXO: HOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO: 23/12/94
FECHA DE INGRESO: 30/09/14
UNIDAD : HOSPITAL GENERAL DE RIO VERDE (HGRV)
SERVICIO: URGENCIAS

DIAGNOSTICO (NANDA)
DOMINIO:

2 NUTRICIÓNDEFINICIÓN:
AUMENTO DE LA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS ISOTÓNICOS
CLASE:

5 HIDRATACIÓN

CÓDIGO DE DX:



00026 EXCESO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS


FACTORES RELACIONADOS: COMPROMISO DE LOS MECANISMOS REGULADORES





CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: CAMBIOS EN EL PATRÓN RESPIRATORIO,DISNEA, EDEMA, OLIGURIA





INTERVENCIONES

FUNDAMENTACIÓN
-MONITOREAR LOS SIGNOS VITALES, OBSERVAR...