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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

N° SOLICITUD: 17773535

FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 01/11/2013
Fecha de Impresión: 17/11/2013

CÓDIGO DE SEGURIDAD: ef0ad522f08608a89c626a69ef25939f

DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMERNOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

GARBAN

PIZARRO

JORGE

ALBERTO

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N° PASAPORTE

CIUDAD

V-16617211

SOLTERO(A)

078008337

BARCELONA

ESTADO

N°TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

ANZOÁTEGUI

0281-2653126 / 0426-3828779

jorgeagp_24@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA

EMISIÓN BOLETO IDAEMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO

0444188360509

01/11/2013

AEROLÍNEAS ARGENTINAS

AÉREO

N° BOLETO DE VUELTA

EMISIÓN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTEMEDIO DE TRANSPORTE VISA

0444188360509

01/11/2013

AEROLÍNEAS ARGENTINAS

AÉREO

MONTO AUTORIZADO
(USD)

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA VIAJE

FECHA LIM.DECLAR.JUR

250004/12/2013

13/12/2013

27/01/2014

ARGENTINA

NO POSEE

DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, asícomo los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declaraigualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

Eloperador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de...