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Definición: La historia clinica es un registro de los datos de las
diversas exploraciones efectuadas al paciente (Poch j 1998),
de la conjuncion de dos notas definitorias del sabermedicodocibilidad y de objetividad descriptible. De todo esto nació el
impulso creador de la historia clinica. ( Lain Entralgo P, 1998)
Gracias a las aportaciones psiquiatricas, sobre todo de S. Freud,
en el cursode la centuria pasada se produjo una mutacion en
el modo de concebir la historia clinica cientifico-natural, la
que se centraba en la descripcion de los rasgos externos y
objetivos de laenfermedad. Este tipo de historia clinica es
francamente insuficiente, hay que enriquecerla con la
descripcion de la biografia del enfermo y como este vive
subjetivamente su propia enfermedad.

Elproceso de la historia clinica se abre en el
momento en el que el medico se encuentra
con alguien que se presenta o es presentado
como enfermo.

Componentes de la Historia Clinica
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Datosfiliatorios
Motivo de consulta
Enfermedad Actual
Antecedentes de enf. Actual
Antecedentes personales
Antecedentes heredo-familiares
Personalidad premorbida
Estado actual psiquiatrico
Diagnosticospresuntivos
Examenes complementarios
Diagnostico
Pronostico
Tratamiento
Evolucion
Epicrisis

DATOS FILIATORIOS
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
Edad:
DNI:
Nacionalidad:
Direccion:Telefono:
Estado civil:
N° de hijos:
Ocupacion:
Obra social:
Religion:
Internaciones anteriores:
Como llego a la consulta:
Familiar acompañante:

MOTIVO DE CONSULTA

Se registraranliteralmente los motivos por los cuales el
paciente a decidido buscar ayuda; de ser posible con las
propias palabras del paciente. Debe determinarse el motivo
de consulta aun cuando la persona no pudierahablar,
incluyéndose entonces la descripcion de la persona que
proporciona la informacion. Por ejemplo “ estoy triste, no
tengo ganas de hacer nada”; “ No se, me trajeron”; “ No me
pasa nada, es...