Caso cl nico molar

Caso clínico
Embarazada de 37 años, cursando la 10 semana de gestación, que consulta por sangrado vaginal. El examen físico demuestra altura uterina correspondiente la edad gestacional con niveles de sub-beta HCG de 22.000 mi U/ml. Por ecografía no se comprueban latidos fetales. Luego de recibir un diagnóstico de aborto incompleto, la paciente es sometida a una evacuación uterina; el examenAnato patológico indica mola completa. ¿Cómo debe ser manejado este caso? El problema clínico El embarazo molar comprende dos entidades distintas, mola parcial y mola completa, que pueden ser diferenciadas por la morfología y el examen histopatológico de acuerdo al patrón cromosómico. La mola completa no presenta tejido embrionario fetal. Clásicamente las vellosidades coriales presentan hiperplasiatrofoblástica difusa y marcada atipia del trofoblasto del sitio de implantación. La mola completa usualmente tiene cariotipo 46 XX,y los cromosomas molares son de origen paterno completamente. La mayoría de las molas completas son homocigotas y derivan de un ovocito a nucleado, fertilizado por esperma haploide (23X)que se replica dentro del ovocito. A pesar que las molas completas tiene un origenpaterno, el ADN mitocondrial es de origen materno. En oposición a la mola completa, la mola parcial se caracteriza por vellosidades coriales que varían de tamaño, con hiperplasia trofoblástica focal, atipíafocal del trofoblasto del sitio de implantación, prominentes inclusiones estroma trofoblástica tejido fetal o embrionario. La mola parcial usualmente tiene cariotipo triploide que deriva de lafertilización de un aparente óvulo normal por dos espermatozoides. Cuando se identifica un feto en la mola parcial, éste usualmente tiene anomalías congénitas asociadas a triploidias como sindactilia,labio leporino o paladar hendido. Las molas completas generalmente se diagnostican en el segundo trimestre, y algunos signos y síntomas son comunes al momento de la presentación, incluyendo alturauterina mayor a la correspondiente por amenorrea, anemia, toxemia, hiperémesis ,hipertiroidismo y falla respiratoria. No obstante, la presentación clínica y las características patológicas de una mola completa han cambiado en las últimas dos décadas.


Diagnóstico Ecografía
Debido a que la mola completa presenta vellosidades coriales hidrópicas, el hallazgo ultrasonográ-fico de un patrón vesicular esaltamente sugestivo de dicho diagnóstico. Comparado con las molas completas que se diagnostican más tardíamente, la mola completa diagnosticada en el primer trimestre presenta menor cavitación y vellosidades más pequeñas. A pesar de esto, la ecografía puede detectar la mayoría de estos casos. Los hallazgos ecográficos que no incluyen las características de un embarazo molar usualmente sonpresumidos como abortos incompletos . Un nivel de sub beta HCG elevado al momento de la ecografía ayuda a realizar el diagnóstico diferencial entre mola completa y aborto incompleto. Sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere de la confirmación del análisis anatomo patológico.La mola parcial también se caracteriza por hallazgos ecográficos tales como imágenes quísticas focales enla placenta y unarazón entre el diámetro transverso sobre el anteroposterior
del saco gestacional mayor a 1,5; esto último se relaciona con triploidias . En un estudio donde se encontraron ambos hallazgos el valor predictivo positivo de mola parcial fue de 87%, aunque esto no ha sido validado. Medición de sub beta HCG Debido a que las células trofoblástica (que producen HCG) presentan hiperplasia en un embarazo molar,la presencia de una mola completa se relaciona con altos valores de HCG. En cambio, la mola parcial presenta hiperplasia trofoblástica menos evidente; por lo tanto, se relacionan en menor medida con elevados niveles de HCG.Desafíos en el diagnóstico anatomopatológico La detección más temprana y la evacuación de las molas completas han hecho que el diagnóstico patológico sea imprescindible. La...