Caso clinico

COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA
“CENTRO MÉDICO DE CARACAS”

UNIDAD CURRICULAR: Enfermería
SEMESTRE: 1er.SECCIÓN: 1B1
TURNO: MAÑANA
ASUNTO: CASO CLINICO
PARTICIPANTES: BELLO YULEISY.
RADA BARBRA.

CARACAS, FEBRERO DE 2011

INDICE

Introducción
Valoración
Datos objetivos y subjetivos
Necesidades interferidas y problemas
Diagnósticosde Enfermería
Planes de atención
Conclusiones
Referencias Bibliograficas
Anexos

• Fisiopatología
• Ficha farmacologica
• Historia de Enfermería
• Relación con la Teoría

INTRODUCCION

El presente estudio está basado en el caso clínico de una paciente observada en las pasantías del Primer Semestre realizadas en el Hospital Periférico de Coche; quien será nuestro objetivopara aplicar los conocimientos teóricos adquiridos en clase.

Inicialmente se basara en el estado en que llego el paciente, y luego en base al diagnostico presentado se determinara el tratamiento.

Seguidamente se aplicara el Proceso de Atención de Enfermería que es una herramienta que permite cumplir de manera sistematizada unas acciones cuyo fin es recuperar el estado de salud de unpaciente, intentando ser lo más exacto posible, tomando en cuenta que el tiempo fue muy limitado para evaluar las acciones deseadas.
El caso clínico se llevó a cabo el mes de Febrero, iniciándose con la familiarización del área y la escogencia de un paciente en el servicio de la sala de mujeres que presenta como patología una fractura en la meseta tibial izquierda, la cual; constituyen una lesióntraumática bastante frecuente, causada fundamentalmente por accidentes del tránsito, productores cada día de un mayor número de lesionados por su incremento a expensas del desarrollo de altas velocidades en los vehículos automotores.

VALORACION

Se trata de una paciente femenina de 36 años de edad, procedente del Distrito Federal, localizada en los Jardines del Valle, que trabaja por sucuenta y tiene apoyo económico de su cónyuge con el que vive actualmente. Mantiene un buen estado de salud intentando seguir una alimentación saludable y una buena higiene personal. No obstante la paciente no consume ningún tipo de drogas, presenta síntomas de insomnio, no es adicta al alcohol, ni al cigarro.

Esta paciente ingreso al Hospital Periférico de Coche el 11/02/2011 a las 6:00 pm. Debidoa un accidente automovilístico con politraumatismo posterior y fractura en la meseta tibial izquierda, la cual; presenta deformidad y dolor extenso en la rodilla izquierda. Por lo que necesita muletas para su deambulacion, no presenta problemas menstruales, su auscultación se encuentra dentro de lo normal, tiene sobrepeso, Limitación de la movilidad en la extremidad inferior izquierda y presentafalta de apetito.

Examen Físico

Se le realizó el examen físico de forma cefalocaudal, el cual para el momento de la valoración el día 25/02/2011 fue el siguiente:

Aspecto general:
• Mujer de 36 años de edad.
• Contextura gruesa.
• Estado mental orientado.
• Presenta antimatismo .
• Temperatura afebril de 37°c.

Piel:
• A la inspección, elasticidad y turgenciaconservada sin lesiones.

Cabeza:
• Forma: normo cefálico _redonda.
• Tamaño: normal.
• Cabello: liso_ negro_ largo.
• cuero cabelludo sin lesiones aparentes.
• Sin inflamación, el cual no presenta ningún tipo de tumoración.

Cara:
• Forma: redonda.
• Simetría: si
• Configuración y aspecto normal.
• No presenta ningún tipo de fractura o marcas en la cara.• Presenta un buen semblante.

Ojos:

• Parpados: simétricos.

• Color: negro.

• Humedad: si.

• Palpacion: conservada.

• Sensibilidad: normal.

• presenta antimatismo.

• Utiliza el uso de lentes u ojos de contactos.

Oído:

• Deformidades: no.

• Secreciones: no.

• Agudeza auditiva: normal.

• Pabellón...