cirugia

Manejo postoperatorio del
paciente hospitalizado

Notas medicas
Manejo de tubos y drenes
Alimentación
postoperatoria

Marien Alejandra Lopez

Periodos postoperatorios
1. Inmediata o postanestesica
2. Intermedio o mediato
3. Tardío o Convaleciente

Homeostasis
Tratamiento del dolor
Prevención
Detección temprana de
complicaciones

De alta- recuperación completa

Inmediato

•
•
•

pulmonares
cardiovasculares
manejo de líquidos.

Unidad de Cuidados Postanestesicos (PACU)
Cirujano

responsable por sitio de operación y todo lo no relacionado directamente con los
efectos de la anestesia.

UCI

ALTA

F.Cardiopulmonar y neurologico
a línea base (1-3 hrs)

Monitoreo
• Signos vitales
– Presion sanguinea
– Pulso
– respiracionestables

ALTA
De sala
recuperacion

• Presión venosa central
– en postoperatorio temprano
– Si operación implica perdidas de sangre
abundantes o líquidos

• Equilibrio de líquidos
Registro anestésico. {
* Notificar si no logra orinar
después de 6 -8 horas

Catéter para
medición frecuente

líquidos administrados
perdida de sangre
 producción de orina

•Perdidas por drenajesy estomas

Clave para Remplazo de Líquidos

• Otros tipos de monitoreo

ejemplos
* Presión intracraneal
* Nivel de conciencia en cirugía craneal
*Pulsos distales en cirugía vascular o
pacientes con férulas en extremidades

Notas medicas
1.
2.
3.
4.
5.

Preoperatoria
Postoperatoria
De evolución
Alta
Indicaciones Medicas

1. Nota preoperatoria
• Después de consentimiento• Va al expediente
• Firmada por cirujano

Fecha y hora de elaboración de la nota
Nombre y datos generales del enfermo
Diagnostico integral
Operación propuesta
Especificación de urgencia (Si la hay)
Riesgo calculado en la clasificación ASA

2. Nota postoperatoria
• Datos del paciente
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Unidad hospitalaria
Fecha
Nombre
Numero de identificacion
EdadSexo
Cuarto
Quirofano
Medico

• Datos del procedimiento
– Diagnostico preoperatorio
– Operación proyectada
– Diagnostico postoperatorio
– Hallazgos
– Operación realizada
– Tecnica

Descripcion detallada del
procedimiento quirurgico.
No omitir datos.
Describir ubicaciones de drenajes
o protesis
Cuenta de gasas y compresas.
Incidencias
Datos relevantes para la futuraevolucion
Estudios transoperatorios
Tiempo Quirurgico
Sangrado
Transfuciones
Anestesia

• Datos del equipo quirúrgico
– Cirujano
– Ayudante
– Instrumentista
– Anestesiologo
– Circulante
– Redactor

3. Nota de evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez
que proporciona atención al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado
clínico del paciente.

 Describirá losiguiente:
•

Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones);

•

Signos vitales;

•

Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;

•

Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos,
señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;

•

En el caso de controlde embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre
otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas
Oficiales Mexicanas respectivas.

•

Nota de Interconsulta.

4. Nota de egreso.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Fecha de ingreso/egreso;
Motivo del egreso;
Diagnósticos finales;
Resumen de laevolución y el estado actual;
Manejo durante la estancia hospitalaria;
Problemas clínicos pendientes;
Plan de manejo y tratamiento;
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
• Pronóstico;
• En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de
defunción y si se solicitó y obtuvo...