Epidemiologia

CAPITULO 13 BASES EPIDEMIOLOGICAS DE LA INTERVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA
Dr. Jorge Alarcón V. OBJETIVO: Presentar los principales conceptos para la intervención en Salud Pública, la historia natural y los niveles de prevención y las bases epidemiológicas de la intervención. Señalar las formas de medir el impacto de las intervenciones. LA INTERVENCION EN SALUD PUBLICA La intervención en SaludPública, implica dos acciones importantes: el control y la prevención. Para algunos autores control y prevención son lo mismo, sin embargo hay otros que lo diferencias. Es cierto que ambos términos están íntimamente relacionados, pero es conveniente diferenciarlos. El control tiene por finalidad limitar la propagación de un problema de salud; en cambio la prevención busca evitar que el problema sepresente. Para alcanzar este fin, tanto el control como la prevención aplican diversas medidas, a las que en forma general se denominan intervenciones. Son ejemplo de intervenciones la aplicación de una vacuna a la población, la aplicación de fluor en el agua, el programa nacional de control de la tuberculosis o el programa nacional de control de vectores. Desde el momento que la intervención implica laintroducción de un cambio, estamos frente a una situación experimental cuyo grado de control va depender del planeamiento de la intervención. Lo ideal es que toda intervención sea cuidadosamente planeada de modo que pueda ser evaluada. Para planear una intervención es necesario tener conocimientos acerca de la magnitud del problema, los factores asociados a su propagación, las medidas eficaces ylas características de la población afectada. Las intervenciones son además resultado de la aplicación de ciertos modelos interpretativos del origen y naturalaza de los problemas de salud. Hay tres grandes modelos que se usan mucho en la planificación de intervenciones en epidemiología: la historia natural, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud. En la práctica el modelode historia natural puede incluir los otros dos, ubicando tanto los factores como los determinantes en el período prepatogénico. Hay otros modelos que pueden ser usados en el diseño de intervenciones, como el modelo de Lalonde, que no serán materia de esta lección.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Es una antigua concepción que nace con las primeras observaciones clínicas. Fueron Leavell yClark(1) quienes la introdujeron en la epidemiología para dar sostén teórico a las prácticas preventivas. Según esta teoría, la enfermedad es un proceso que se inicia en el medio ambiente, antes de que se inicie el proceso patogénico en sí. En esta etapa, denominada prepatogénica, interactúan diversos factores del ambiente, del huésped y del agente. Normalmente estos factores se encuentran enequilibrio; cuando éste se desestabiliza se produce un estímulo que provoca el inicio de la enfermedad, dando lugar a la etapa o período patogénico. Este período pasa, a su vez, por cuatro etapas: patogénesis temprana (que en las enfermedades infecciosas corresponde al período de incubación), clínica temprana, clínica avanzada y covalescencia. En cada una de estas etapas, se pueden tomar medidas, a lasque los autores denominan niveles de prevención (ver esquema de Leavell y Clark en la siguiente página): Período Prepatogénico: Patogénesis temprana: Clínico, temprano y tardío: Convalescencia: Medida Promoción de salud, Protección específica Diagnóstico y tratamiento precoces Limitación de las alteraciones Rehabilitación

Últimamente, el concepto ha sido tomado por la epidemiología clínica en suforma original, es decir, como la evolución de la enfermedad o problema de salud sin intervención alguna. Desde este enfoque, el conocimiento de la historia natural es indispensable para juzgar la eficacia de las pruebas de diagnóstico y de los métodos de tratamiento o prevención. El esquema propuesto por Sackett2 muestras la forma en que este enfoque comprende la historia natural:

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