esteban

Páginas: 5 (1092 palabras) Publicado: 18 de septiembre de 2013
ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: N° DE IDENTIFICACIÓN:
CARNET: HISTORIA CLÍNICA N°:
SEXO: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: GRUPO SANGUÍNEO:
TELÉFONO:OCUPACIÓN:
LUGAR DE ORIGEN: RESIDENCIA:
ESTADO CIVIL: NÚMERO DE HIJOS:
RELIGIÓN: RAZA:
N° DE HABITACIÓN: ESCOLARIDAD:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:

MOTIVO DE CONSULTA:

PROBLEMA ACTUAL:

PERFIL DEL PACIENTE
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN




DÍA TÍPICO:


HÁBITOS:RELACIONES INTERPERSONALES:

VIVIENDA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
QUIRÚRGICOS:
PATOLÓGICOS:
TRAUMÁTICOS:
TÓXICOS:
ALÉRGICOS:
TRANSFUSIONALES:
INMUNOLÓGICOS:
HOSPITALARIOS:
GINECOLÓGICOS
Fecha última menstruación:
Menarquia:
Menopausia:
Última citología:
OBSTÉTRICOS
Embarazos: Partos: Abortos: Cesáreas:
ANTECEDENTES FAMILIARES:

REVISIÓN POR SISTEMAS
ESTADO GENERAL:CABEZA:
CARA:
OJOS:
NARÍZ:
OÍDOS:
BOCA:

CUELLO:
S. RESPIRATORIO:

S. CARDIOVASCULAR:

S. GASTROINTESTINAL:

S. GENITOURINARIO:

S. MÚSCULO ESQUELÉTICO:

S. NERVIOSO:

PIEL Y ANEXOS:
























EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES P/A : FC: FR: T:
IMC:APRECIACIÓN GENERAL:

CABEZA:

CABELLO:

CARA:

OJOS :
CEJAS:
PÁRPADOS:
PESTAÑAS:
CONJUNTIVAS:
ESCLERA:
CÓRNEA:
IRIS:
PUPILAS:
OÍDOS:

NARÍZ:

BOCA:




CUELLO:

TÓRAX :
PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:
AUSCULTACIÓN:

ABDÓMEN
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
AUSCULTACIÓN:

EXTREMIDADES SUPERIORES:

EXTREMIDADES INFERIORES:

SISTEMA GENITOURINARIO:

ESFERA MENTAL
CONCIENCIA:MEMORIA:
CÁLCULO:
JUICIO:

PARES CRANEALES:
I. NERVIO OLFATORIO.
II. NERVIO ÓPTICO.
III. MOTOR OCULAR COMÚN.
IV. NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR.
V. NERVIO TRIGÉMINO.
VI. MOTOR OCULAR EXTERNO.
VII. NERVIO FACIAL.
VIII. NERVIO AUDITIVO.
IX. NERVIO GLOSOFARINGEO.
X. NERVIO NEUMOGÁSTRICO O VAGO.
XI. NERVIO ESPINAL O NERVIO ACCESORIO.
XII. NERVIO HIPOGLOSO.

FUERZA MUSCULAR:MARCHA:
SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL:
DISCRIMINATIVA:



























RECIBO
HORA: FECHA: Recibo paciente al señor Segundo Gilberto Chavez de 59 años de edad en el área de hospitalización en posición semifowler, con Diagnóstico médico de Prostatectomía en su segundo día de evolución,conciente y orientado en sus tres esferas, aparentemente buen estado higiénico y nutricional, a la revisión cefalocaudal el paciente se nota un poco álgido al movimiento en región de la cirugía, presenta vena varice en miembros inferiores, tiene vena canalizada en MSI en región lateral de la mano permeable, pasando SSM al 0,9% de 500 cc faltando por pasar 400cc, tiene sonda vesical conectada acistoflo con 1.500 cc de orina con características hematúricas, con irrigación de Glicina al 1,5% en agua por 3.000 cc faltando por pasar 1.000 cc, sus signos vitales son…


DURANTE
Hora Durante el turno se realizan cuidados deenfermería se asiste el paciente en el baño, se hace arreglo y aseo de la unidad, a las 8:00 a.m. el paciente toma su desayuno con buen apetito y tolerancia, a las 9:00 se le administró…lo visitó…se le tomó muestras de…sus signos vitales son…

ENTREGA Hora: Fecha:...
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