Fisioterapeuta

PROCEDIMIENTO PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA



CONTENIDO



1. Definición
2. Normatividad vigente
3. Directivas internas sobre la Historia Clínica
1. Historia Clínica Única
2. Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica
3. Obligatoriedad del registro
4. Calidad de los registros en la HistoriaClínica
5. Custodia de la Historia Clínica
4. Características de la Historia Clínica
5. Componentes de la Historia Clínica
6. Formatos de la Historia Clínica
6.1 Historia Clínica (Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)
6.2 Evolución del Tratamiento
6.3 Referencia y Contrarreferencia
6.4 Consentimiento Informado
6.5 PresupuestoOdontológico
7. Instructivos de la Historia Clínica
8. Diligenciamiento de la Historia Clínica
9. Uso de la Historia Clínica
10. Manejo de la Historia Clínica




1. Definición.


En el CONSULTORIO DE FISIOTERAPIA, la Historia Clínica es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registranlos datos del prestador de servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares,(patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud oral; juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informacionesgenerales pertinentes, información relacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios odontológicos (incluido el odontograma), placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas, resultados y/o registros de exámenes clínicos yparaclínicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud oral.


La Historia Clínica en CONSULTORIO DE FISIOTERAPIA, es un documento que se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud delpaciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación fisioterapia-paciente.


La Historia clínica en CONSULTORIO DE FISIOTERAPIA, se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este caso referida a la atención representa el documento básico y principal del sistema de información del consultorio.2. Normatividad Vigente


La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención en CONSULTORIO DE FISIOTERAPIA.


La normatividad de referencia es laResolución Nº 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.

3. directivas internas sobre la Historia Clínica


Historia Clínica Única: En cumplimiento de la normatividad vigente, en CONSULTORIO DE FISIOTERAPIA se adoptan los formatos establecidos en este protocolo como la HISTORIA CLÍNICA ÚNICA que se utilizará para la atención de los pacientes por...