formato de trabajo en altura

 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
I. IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo:
Duración:
Descripción de la tarea:
Solicitado por:
Área de trabajo:
Número de trabajadores:
Examenmédico:
Nombres y Apellidos de trabajadores autorizados
 
 
 
 
Firma de la reunión grupal
 
 
 
 


II. CONDICIONES DE TRABAJO
Medidas iniciales
SI
NO
 
Equipos de protección personal
SINO
Revisión de IPER y medidas de control.
 
 
 
Arnés
 
 
Revisión del procedimiento de trabajo.
 
 
 
Línea de vida dual con absorvedor de impacto.
 
 
Acceso seguro al lugar detrabajo.
 
 
 
Conector de anclaje.
 
 
Plan de rescate explicado.
 
 
 
Protección de la cabeza.
 
 
Señalización y aislamiento del área.
 
 
 
Protección respiratorio.
 
 
Bloqueo yetiquetado.
 
 
 
Protección de la cara /ojos.
 
 
Medición de atmósfera.
 
 
 
Protección de las manos.
 
 
Orden y limpieza.
 
 
 
Protección de los pies.
 
 
Se ha previstocomo subir materiales.
 
 
 
Equipo respiración con línea de aire.
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Sistema de protección
SI
NO
 
Condiciones de seguridad
SI
NO
Sistema retráctil.
 
 
 Líneas de alta/baja tensión.
 
 
Punto de anclaje apropiado.
 
 
 
Herramientas adecuadas y disponibles.
 
 
Líneas de vida inspeccionadas.
 
 
 
Equipos adecuados y disponibles.
 
 
Líneade anclaje flexible.
 
 
 
Líneas de tierra.
 
 
Dispositivo anti caídas deslizantes.
 
 
 
Aberturas >20cm. Protegidas.
 
 
Redes de contención.
 
 
 
Sistema de iluminaciónadecuado.
 
 
Barandas.
 
 
 
Escaleras adecuadas al trabajo.
 
 
Dispositivos anti resbaladizos.
 
 
 
Cables y conexiones expuestos.
 
 
 
 
 
 
Condiciones ambientales.
 
 
 
  
 
Superficies húmedas o con derrumbes.
 
 

Comentario Final : ________________________________________________________________________________________

III. APROBACIONES
Los...