FORMATO HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Centro Universitario de ciencias de la salud
Propedéutica, semiología y diagnostico físico 2013 B

Nombre:

HISTORIA
……………… …CLÍNICA

Sexo:

Edad:Diagnostico:___________________________________________________________________________
Servicio: __________________________________________ Fecha Ingreso:

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FECHAREALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA:
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
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/
DOMICILIO
OCUPACIÓN
FAMILIARES RESPONSABLES

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EDAD

HORA INICIO:
SEXO

EDO. CIVIL

HORA FIN:

RELIGIÓN
PROCEDENCIAESCOLARIDAD
TEL

MOTIVO DE CONSULTA

1)

2)

3)

EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DIABETES, Quien?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, Quien?

CÁNCER, Quien?

TIPOCARDIÓPATAS, Quien?

NEFROPATAS, Quien?

MALFORMACIONES, Quien?

TIPO

OTROS

Basado en el formato original del antiguo hospital civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” , Formato para usoestudiantil NUNCA PARA USO OFICIAL INTRAHOSPITALARIO
Israel Aguilar 2013

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Centro Universitario de ciencias de la salud
Propedéutica, semiología y diagnosticofísico 2013 B

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ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

TABAQUISMO, CUANTOS?
ALCOHOL

COPAS

X DÍA

AÑOS DE CONSUMO

EX FUMADOR O TABAQUISMO PASIVO

X SEMANA

AÑOS DE CONSUMOEX ALCOHÓLICO Y/O OCASIONAL

AÑOS DE CONSUMO

EX DROGADICTO

DROGADICCIÓN TIPO
ALERGIAS

TIPO

TIPO SANGUÍNEO

SE DESCONOCE

ALIMENTACIÓN:

ADECUADA

ACTIVIDAD FÍSICA

TIPOVIVIENDA: PROPIA
PISO: TIERRA

RENTADA

CEMENTO

DURACIÓN

PRESTADA

VITROPISO

MATERIAL:

OTRO: __________

SI

NO

FRECUENCIA

LADRILLO

BLOCK

SERVICIOS AGUA

LÁMINA

LUZDRENAJE

OTRO:_________
OTRO:_________

NUMERO DE HABITANTES: ________ NUMERO DE CUARTOS__________ BAÑOS__________ MASCOTAS: _________________
INMUNIZACIONES
INICIO VIDA SEXUAL:

AÑO...