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SHAPE MERGEFORMAT Repblica Dominicana ADAPTACION CAMBIO CLIMATICO BASADA EN LA COMUNIDAD FORMATO PARA LA PRESENTACIN PERFIL DEL PROYECTO No. ____________________________ (lo asignar el Programa) Fecha de presentacin _________________________________ I. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIN SOLICITANTE 1.1. Nombre de la organizacin Solicitante _____________________________________________________________________________________________________________ 1.2 Direccin________________________________________________________________________ 1.3. Telfono _________________ Celular _______________ E-mail _______________________ 1.4. Tipo de Organizacin ONG ______ OCB ____ 1.5. Estatus Legal No. incorporacin ____________ RNC _____________ No incorporada _________ 1.6. Representante Legal dela Organizacin Nombre ________________________________ Cargo __________________________________ Telfono ___________ Celular ___________ Email ___________________________________ 1.7. Persona de Contacto para esta solicitud Nombre _________________________________ Cargo _____________________________________ Telfono ___________ Celular ___________ Email ___________________________________ 1.8.Descripcin de la Organizacin (indicando sus orgenes, propsitos, rea de accin, capacidades y experiencia que dispone para desarrollar el proyecto propuesto) II. DESCRIPCIN DEL PERFIL PROYECTO 2.1. Ttulo de la Propuesta 2.2. Lugar de Ejecucin Comunidad (es) MunicipioProvincia 2.3. reas Temticas Adaptacin al Cambio Climtico2.4. Duracin del Proyecto (meses)2.5. Fecha tentativa de inicio (mnimo 5meses despus de la presentacin) 2.6. Resumen del Presupuesto 2.6.1. Monto solicitado al Programa de Pequeos Subsidios del FMAM RD______________________ 2.6.2. Monto que se espera de otras fuentes RD__________________ 2.6.3. Estimacin del costo total del proyecto RD__________________ 603607 2.7. Justificacin del Proyecto (Describir la problemtica que aborda el proyecto, las causas asociadas alcambio climtico que lo originan, los efectos que produce, las principales razones ambientales que justifican que este proyecto sea apoyado por el PPS-SGP/FMAM, de qu manera habr una participacin efectiva de la comunidad en el proyecto, y cmo contribuir a generar bienestar a la poblacin beneficiaria). 2.8. Objetivo General del Proyecto (Indicar cmo el proyecto contribuir a la adaptacin de lacomunidad a los efectos adversos provocado por el cambio climtico). 2.9. Objetivos especficos (Indicar qu cambio se espera lograr una vez finalizado el proyecto). 2.10. Resultados y actividades del proyecto (Indicar en la tabla siguiente los productos y servicios concretos y medibles que se van a obtener para cada uno de los objetivos especficos del proyecto. Nota Aadir todas las filas que fueranecesario). Objetivos EspecficosResultados EsperadosActividadesCantidad 2.11. Organizaciones socias y tipo de apoyo para el Proyecto Nombre de la OrganizacinTipo de Apoyo 2.11. Beneficiarios del proyecto Indicar nmero de personas que sern beneficiarias de las actividades y los resultados del proyecto, destacando la participacin y los beneficios para la mujer y grupos menos favorecidos. ComunidadNo. defamiliasNo. de IndividuosMujeresHombres Presupuesto General Partidas PresupuestariasMonto Solicitado al PPS/FMAM (A)Aporte de la Organizacin y la comunidad (B)Aporte de otros (C)Total (ABC)PERSONAL TCNICOCAPACITACININTERCAMBIOSEQUIPOSMATERIALESMANO DE OBRAASISTENCIA TECNICA ESPECIFICAPROMOCION/DIVULGACIONSEGUIMIENTO/EVALUACIONGASTOS ADMINISTRATIVOSTotalPorcentajeCompletar solo las partidas queaplican. La mano de obra no especializada es aportada por la comunidad donde se realiza la iniciativa. PAGE PAGE 2 4uq699daLB 9tEF8UY6utj2bAtYv_.v .6_8Xw
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