historia clinica especificacciones

Ejemplo: HISTORIA CLINICA DEL ADULTO (Modelo)
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO (Modelo)
PARTE I
Motivo de consulta:
   “Dolor en el pecho”

Enfermedad actual:

Pcte., masculino de 56 años deedad, raza blanca, natural y procedente de la localidad. Con antecedentes de padecer D.M. II desde hace 10 años, para lo cual lleva tto. habitual. Presenta E.A. de 1 hora de evolución caracterizado pordolor en el pecho, localizado en zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izq., es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nadahasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría por lo que se decide su ingreso para mejor estudio y tto.
 
PARTE II (Interrogatorio)
1.   Antecedentes personales
DM II hace 10 añostratado con dieta y guibenclamida 1 tab(5mg)/día
2.   Antecedentes
        Familiares
Madre 74 años de edad, DM II fallecida por complicaciones de la misma

3.   Hábitos psicobiológico
Tabáquicos:niega; OH: niega; Caféicos: 1 taza al día; Niega uso de drogas o sustancias ilícitas. Ocupación: desempleado; Sexuales: heterosexual no promiscuo; Sueño reparador.
4.   Examen funcional general
Niegacambios en el peso o hábitos alimenticios, niega fiebre o escalofríos, resto niega.
5.   Piel
Niega erupciones, pigmentaciones o prurito, resto niega.

6.   Cabeza
Refiere caída del cabello,cefaleas ocasionales, resto niega.

7.   Ojos
Refiere uso de lentes, refiere catarata de ojo izq., amaurosis del mismo ojo,  resto niega

8.   Oídos
Refiere hipoacusia de oído derecho, niega dolor,secreciones u otros datos de importancia.
9.   Nariz
Refiere desviación de tabique, resto niega.

10. Boca
Refiere uso de prótesis dentales, arcada (superior/inferior). Edentula parcial o total, odentula completa. Resto niega.
11. Garganta
Refiere dolor en el pecho a la inspiración, ronquera, resto niega.

12.Respiratorio
Refiere tos seca ocasional, resto niega.

13.Osteomuscular...