Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.

La historia clínica es para siempre, deberá ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodosque con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su preservación.

Es un documento docente, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento, la evaluación y revisión de estas por los profesores nos servirá para determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de los alumnos.

También hay querecordar que es un documento científico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las historias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide la elaboración de estudios que requieren de información completa, ordenada y confiable.Y por último y no por eso menos importante es un documento humano, la historia clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales, educacionales y morales. La historia clínica se divide en:

Ficha clínica

Signos y síntomas principalesInterrogatorio Principio y evolución del padecimiento

Antecedentes

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Historia clínica Inspección

Palpación

Percusión

Exploración física Auscultación

Olfacción

Medición

Exámenes especiales

INTERROGATORIO

Es unaparte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntas y respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no es generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar enforma incorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento y ocasiona una perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatorio tienen una gran importancia en el estudio de los pacientes.

Cuando el medico obtiene la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasionesen que el medico se vera en la necesidad de obtener la información a través de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de interrogatorio de denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixta en esta el medico deberá ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creíble.

El medico deberá en todos loscasos asegurarse de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es común para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos anteriormente el interrogatorio se divide en:

• FICHA CLÍNICA
• SIGNOS YSÍNTOMAS PRINCIPALES
• PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
• ANTECEDENTES
• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

FICHA CLÍNICA

Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clínica se interrogan estos datos:

A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda...