Historia Clinica



HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre. (Cuidar Identidad del entrevistado)
Sexo
Edad
Domicilio
Teléfono
Fecha de nacimiento.
Escolaridad o años de estudios cursados.
Ocupación.
Estado civil.
Origen o lugar de nacimiento.
Religión.
Lugar de residencia.
Nombre del entrevistador

II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:
Estatura, peso,complexión, tez o cualesquier otro rasgo relevante o singular, defectos físicos, marcas, cicatrices, tatuajes o mutilaciones.

ASPECTO GENERAL:
De salud, aseo y aliño, tipo de atavío y vestimenta, uso de accesorios, joyería, simbolismos, marcas.

DESCRIPCIÓN IMPRESIONISTA:
Impresión general causada al entrevistador durante el proceso de evaluación, utilizando cualquier rasgo o característica física,estética, psicológica u otra desde su punto de vista.

III. CONDUCTA OBSERVADA.

CONDUCTA Y ACTITUD HACIA EL ESTUDIO Y/O EL ENTREVISTADOR:
Abierta, cooperadora, inhibida, evasiva, defensiva, agresiva, indiferente, desinteresada, ambivalente, etc.
ESTADO AFECTIVO:
Tono emocional y estado de ánimo, estabilidad o fluctuaciones, estados de excitación, angustia, depresión, aplanamientodespersonalización, etc.



ESTADO DE PENSAMIENTO:
Tipo y si hay trastornos en el contenido, como ideas delirantes o delirios, en la progresión; como fuga de ideas, retardo, perseveración incoherencias, bloqueo, etc.
DISCURSO O EXPRESIÓN VERBAL:
Riqueza de vocabulario, nivel de conceptualización, uso de caló monótono, modulación, problemas de articulación, fonéticos, o para expresar sus ideas.ESTADO DE MEMORIA:
Si hay trastornos como hipermnesia, amnesia, paramnesia, "deja vu", falsificación retrospectiva, etc. o si no los hay.
ESTADO DE PERCEPCIÓN:
Si existe o no algún trastorno perceptivo como: ilusiones, alucinaciones, y de que clase, alteraciones visuales, auditivas.
ESTADO DE CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN:
Si hay ubicación con respecto al tiempo, lugar y persona. Si hay atención,confusión, obnubilación u otros trastornos, o se encuentra adecuadamente orientado.
ACTIVIDAD PSICOMOTORA:
Si hay algún trastorno como hiperactividad (actividad aumentada), enlentecimiento motor, conductas repetitivas, conductas automáticas, negativismo, compulsión, etc.

IV. MOTIVO DE CONSULTA.
Evaluación diagnóstica psicológica o bien quejas y preocupaciones específicas, molestias dificultadesy problemas que lo llevan a consulta.

V. ANÁLISIS DEL PROBLEMA.
Investigar y especificar sobre las quejas, preocupaciones y naturaleza del o los problemas y dificultades que presenta, analizar problemas primarios presentados y la aparición de problemas posteriores.

Elaborar un análisis contextual amplio y detallado, desde la aparición de los síntomas, su evolución, así como áreas o personasinvolucradas y el nivel de repercusión en ellas.

Conocer las circunstancias y factores determinantes o desencadenantes, así como personalidad premórbida. Tomar en cuenta si en la evolución del o los problemas hubo tratamientos previos y en todo caso especificar de qué clase y los resultados a los mismos que se obtuvieron.

Determinar o poner en claro las expectativas y la motivación personalal tratamiento.

VI. DATOS MÉDICOS.

Investigar el nivel de salud y describir aspectos deficitarios.

Mencionar las enfermedades y padecimientos sufridos a lo largo de su vida, especificando las que padece actualmente.


Señalar si se trata de enfermedades del sistema digestivo circulatorio, endocrinas, etc.
Infecciones como: meningitis, amigdalitis, nefritis, etc.
Traumáticas como:fracturas, amputaciones, golpes, etc.
Congénitas como: parálisis general, epilepsia, etc.
Genéticas como: síndrome de Down, malformaciones, etc.
Mentales como: deficiencia intelectual, esquizofrenia, etc.
Psicosomáticas como: úlceras, colitis, asma, etc.
Especificar además si se padece trastornos en el sueño, apetito, si ha habido pérdida del conocimiento, convulsiones.
Adicciones: ¿qué? y...