historia clinica

Ficha Patronímica

Nombre y Apellidos: D.P
Edad: 28 años
Lugar de nacimiento: Maracay, Edo. Aragua
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Profesión u oficio: Sin trabajo desde hace un año (grado de instrucción: 6to grado)
Religión: Cristiano- evangélico
Dirección: Pto Ayacucho, Edo. Amazonas


Motivo de consulta

“Dificultad respiratoria y fiebre”

Enfermedad actual

Setrata de paciente masculino de 28 años de edad, natural de Maracay edo. Aragua y procedente del edo. Amazonas; quien inicia enfermedad actual hace 3 meses, cuando presenta disnea de aparición súbita no relacionada con el esfuerzo, astenia y fiebre cuantificada en 39°C que atenúa con Acetaminofén. Por persistencia de sintomatología durante aproximadamente 20 días, decide acudir al Hospital JoséGregorio Hernández en Pto. Ayacucho, donde permanece por 12 días bajo plan terapéutico, el cual no es precisado por el mismo. Posterior a su egreso, 5 días después, aparecen nuevamente las manifestaciones clínicas; por lo que se traslada al IVSS Carabaño Tosta en Maracay y es referido a este centro asistencial el día sábado 07/06/14, donde posterior a valoración se decide su ingreso.


Impresióndiagnóstica


1. Neumonía adquirida en la comunidad
2. Tuberculosis pulmonar a descartar
3. Síndrome de Inmunodeficiencia Humana


I. HISTORIA FAMILIAR
1. Estado de salud y/o Causa de muerte (Padres, Hermanos, Hijos, Abuelos, conyugue)
2. Antecedentes patológicos familiares.

Padres: Madre fallece hace 1 año por SIDA
Padre con antecedentes de EPOC, no precisa tratamientoAbuelos: Abuela materna portadora de HTA, no precisa tratamiento
Abuelo materno fallece hace aproximadamente hace 20 años, desconoce la causa
Abuela paterna viva, aparentemente sana
Abuelo paterno desconoce su procedencia

Hemanos: 4 hermanos, aparentemente sanos.

Hijos: no refiere

Pareja u otros: no refiere


3. Ambiente y problemas familiares:núcleo familiar no estructurado, vive con su hermano en casa de inavi, piso de cemento con dos cuartos y un baño.

II. HISTORIA FAMILIAR

4. Hábitos Psico-Biológicos



4.1 Ocupación
4.2 Nutrición
4.3 Sexuales
4.4 Sueño
4.5 Aseo
4.6 Alcoholismo
4.7 Tabaquismo
4.8 Drogas
4.9 Otros


4.1 Ocupación: no trabaja desde hace 1 año
4.2 Nutrición: 3 comidas al día, abundantecarbohidratos.
4.3 Sexuales: ausencia de relaciones sexuales desde hace 5 meses aproximadamente.
4.4 Sueño: refiere sueño reparador de 8 horas nocturnas y siesta diaria de 2 horas aproximadamente.
4.5 Aseo: refiere bañarse 1 vez al día y cepillarse al levantarse y luego de cada comida.
4.6 Alcoholismo: niega.
4.7 Tabaquismo: niega.
4.8 Drogas: niega.

5. Pruebas biológicas e inmunizaciones5.1 Tuberculina
5.2 Reacciones serológicas (sífilis, Chagas, etc.)
5.3 Bilharzia
5.4 Coccidicidina
5.5 Histoplasmina
5.6 Viruela
5.7 Tétanos
5.8 Tífica
5.9 Salk
5.10 Fiebre Amarilla
5.11Otra

Niega poseer vacunas, no presenta carnet de inmunización.


6. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos

6.1 Menarquía
6.2 Menstruaciones
6.3 Partos
6.4 Abortos
6.5 Cesáreas
6.6Menopausia
6.7 Sexarquía
6.8 Uso de Anticonceptivos
6.9 Otros

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7. Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos

7.1 Operación
7.2 Traumatismo
7.3 Fractura
7.4 Pérdida de consciencia

Niega.


8. Antecedentes Epidemiológicos:

8.1 Tuberculosis
8.2 H.I.V
8.3 Parasitosis
8.4 Bilharziosis
8.5 Amibiasis
8.6 E.T.S
8.7 Fiebre Tifoidea
8.8Hepatitis Viral
8.9 Leishmaniasis
8.10 Hansen
8.11 Dengue
8.12 Rubeola
8.13 Sarampión
8.14 Parotiditis
8.15 Otros.

Niega











9. Antecedentes Patológicos

9.1 Diabetes
9.2 Síndrome alérgicos
9.3 Influenza
9.4 Tifo-Paratilo
9.5 Bubas
9.6 Chancros
9.7 Sífilis Tardía
9.8 Blenorragia o gonorrea
9.9 Linfogranuloma
9.10 Necatoriasis
9.11 Micosis
9.12...