Historia Clinica

Historia clínica

✓ Identificación.
Nombre: sexo: M.
Fecha de nacimiento: 24/08/1994
Domicilio: Santa Ana.
Estado civil: Soltero.Ocupación: mecánico.
Servicio: 2 MH cama: 10 bis No.exp.7132-12
Fecha y hora de ingreso: 23/07/12 12:00 m.d.
Fecha y hora de historia:02/08/12 10:00 a.m.
Fuente de los datos: Paciente.
Confiabilidad: Buena.


✓ Consulta por: “dolor de cabeza”.



✓ Presente enfermedad:
Paciente conhistoria de hace 10 días de cefalea intensa, de tipo holocraneana, además de presentar hace 3 días vómitos de tipo proyectil, de contenido acuoso, en cantidad aproximada de una taza en numero de4vd.que se acompaña de proceso febril de tipo continuo, no cuantificable, además refiere fotosensibilidad, y”rigidez de nuca”, mareo, y astenia; paciente niega convulsiones, niega hiperestesia cutánea omuscular.


✓ Antecedentes:
• Patológicos: Enfermedades de la infancia: Sarampión y varicela. Enfermedades de la adolescencia: meningitis hace 5 años. Alergias: penicilina. Noantecedentes quirúrgicos.
• No patológicos: No etilista, No tabaquista, cafeista (2 tasas al día), patrón de hidratación bueno (2 litros), patrón de alimentación normal, patrón de micción (3 veces aldía), patrón de defecación normal (1 vez al día), patrón de sueño (5 horas), hábitos higiénicos buenos.






✓ Psicosociales:
Mecánico, casa propia, de ladrillo, piso de cerámica,techo de lámina, cocina con gas, con electricidad, agua potable, baño lavable.




✓ Familiares:
No contributarios.


✓ Examen físico.

Apariencia general: paciente masculinoen 2da década de su vida, encontrado sentado, consiente, orientado en tiempo, lugar y persona, vistiendo ropa hospitalaria, agudamente enfermo, tranquilo, afebril, normocromico. Colaborador al...