Historia Clinica

Medi

HOSPITAL MUELLE DE LOS BUEYES.



“GUÍA PRÁCTICA PARA REALIZAR UN BUEN EXÁMEN FÍSICO”.


AUTOR: DRA. SILVANA BALLADARES CERRATO.

CURSO: 2011 – 2012.



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MODELO DE HISTORIA CLINICA


Asma
• Amigdalitis
• Alergia
• Apendicitis
• Anemia
• Bronconeumonía
• Bronquitis
• Blenorragia
• Dengue
• Difteria
• Disentería
• Encefalitis
•Escarlatina
• Enf cerebrovasc
• Fiebre tifoidea
• Hepatitis
• HTA
• Influenza
• Ictericia
• Neumonía
• Neoplasias
• Parotiditis
• Paludismo
• Poliomielitis
• Parasitismo
• Psicopatías
• Rubéola
• RAA
• Sinusitis
• Sarampión
• Tos ferina
• Tuberculosis
• Urticaria
• Varicela
• VIH

Reacción a medicamentos:(Poner cuales y decir que provoca)
Transfusiones sanguíneas:(fecha yporque)
Traumatismos:(cuales y cuando)
Operaciones: (cuando y de que?)
Antecedentes patológicos familiares:
• Madre
• Padre
• Hijo
• Esposo
• Hermanos
Hábitos tóxicos: Café Genero de vida: Horas de trabajo
Cigarro Recreación.
AlcoholDrogas
Alimentación: Buena
Regular
Mala
Vacunación y carné de salud actualizado

Vivienda: Piso Agua
Techo Baño
Paredes Servicios sanitarios
Zona de residencia

HistoriaPsicosocial:
• Nacimiento y desarrollo psicomotor.
• Datos escolares.
• Historia Laboral.
• Adaptabilidad social.
• Historia psicosexual y matrimonial.
• (Aquí hay que hablar de la vida en general, tanto las relaciones en la casa como la escuela o centro de trabajo y en su vida privada).


INTERROGATORIO POR SISTEMAS


Sistema Respiratorio (Disnea, tos, expectoración, vómica, hemoptisis,dolor, cianosis)
Sistema Cardiovascular (Palpitaciones, latidos de la punta visible y/o palpable, cianosis, regurgitación yugular, dolor, diseña, tos, claudicación intermitente)
Sistema Digestivo (Náuseas, vómitos, diarrea, acidez, constipación, disfagia, pirosis, dolor, cólicas, hematemesis, enteroragia, rectoragia, melena, acolia)
Sistema Genitourinario (Poliuria, anuria, nicturia, ardor,dolor, hematuria, incontinencia)
Sistema Endocrino (tiroidititis, suprarrenal, testículo, ovarios, páncreas)
Sistema Nervioso (Cefalea, vértigo, coordinación de los movimientos, convulsiones, vómitos, alteraciones de la conciencia)
Otros datos (anorexia, fiebre, pérdida de peso, edema, prurito, polifagia, epistasis)



EXAMEN FÍSICO GENERAL


Paciente normo, brevi o longilíneo, quedeambula con dificultad o sin ella, que guarda un decúbito (activo, indiferente, profundo, pasivo, forzado), fascie y marcha no características de proceso patológico o neurológico. Actitud en el lecho y de pie Estenico: buen desarrollo del tono muscular, la cabeza cae con aplomo sobre los hombros, hay sensación de ductilidad. Es el tipo atlético. Asténico: lo contrario de arriba. Es el tiposedentario.. Tipos de marcha de Pato, Saludando, Trendelenburg, Hacia Atrás, Costado, Levantando la Pelvis

Marcha:
Hemipléjica o guadañante.
• Ataxica o taloneante(tabes dorsal.
• Titubeante, sinérgica, en zigzag, o cerebelosa.
• Estepaje o polineuritica.
• En tijera.
• En péndulo. A pequeños pasos o parkinsoniana.
• Marcha de pato.
• Marcha dandiniante.
• Marcha en trendelemburg.
•Marcha histérica.
• Marcha oblicua.
• Marcha saludando.

Decúbito:
Pasivo.
• Activo indiferente.
• Activo forzado:
• Posición de ortopnea.
• Signo del almohadón.
• Plegaria mahometana.
• Decúbito lateral forzado.
• Decúbitodorsal(abdomen agudo.
• Decúbito prono(cólico saturniano, ulcera gástrica de la pared posterior.
• Opistostono(rabia, epilepsia, estricnina).
•...