HISTORIA CLINICA







UNIVERSIDAD CUAUHTEMOC
ESCUELA DE MEDICINA

HOSPITAL NIÑO Y LA MUJER
TAREA : HISTORIA CLINICA
JIMENEZ HERNANDEZ YOLANDA ITZEL



Fecha: 17/03/2015




HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACION (F.I.)
Nombre: María del Refugio Almendarez Martínez
Edad: 39 años
Sexo: femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Arroyo Hondo, San Luis Potosí
Domicilio: San Luis Potosí, San Luis Potosí
Día quese realizó la historia clínica: 08/03/15 No. de cama 17

Nacionalidad Mexicana
Ocupación: comerciante en tienda de abarrotes
Edo. Civil: casada
Escolaridad: segundo de primaria
Religión: católica

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)
1. Madre: finada a los 77 años se desconoce la causa
2. Padre: finado se desconoce la causa
3.Hija: diagnosticada con epilepsia hace aproximadamente 10 años se encuentra en tratamiento no recuerda el medicamento.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Habita casa propia
Número de habitaciones: 6
Numero de personas que viven con ella: 5
Habitación personal de alrededor de 4m cuadrados
Zona urbana
Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Agua ,Drenaje, Luz,Pavimentación de calles
Aseo Personal cada 8 días.
Cambio de ropa 1 vez al día
Aseo dental 1 vez al día.
Esquema de vacunación: refiere haber recibido todas las vacunas de la cartilla
Exposición a humo de leña: durante toda su infancia hasta la adolescencia que cambio de vivienda.
Alergias: negativas
Tabaquismo negativo
Alcoholismo negativo
Otras toxicomanías negativas
Dieta: Leche 0/7, fruta4/7, verdura 4/7, carne de res 3/7, pollo 1/7, cereales 7/7, huevo 0/7, leguminosas 3/7.
Consumo de agua.
Frecuencia 7/7 Diario o 7 días de la semana; aproximadamente 3 vasos.
Actividad física: ninguna


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)
Quirúrgicos

Fue hospitalizada hace aproximadamente 6 años debido a diarreas constantes por unas semanas, desconoce el diagnóstico y refiere habertenido mejoría con un tratamiento del cual no recuerda el nombre.
Transfusiones: negativas
Alergias: negativas


Antecedentes gineco-obstétricos. (AGO)
Menarca a los 12 años
Ritmo 30x3;
G3, P3, A0, C0
Número de parejas sexuales: 2 hombres
Método anticonceptivo: DIU
Enfermedades de transmisión sexual: negativo

PADECIMIENTO ACTUAL
Queja principal: dolor general en todo el cuerpo especialmente engenitales , ardor comezón en los labios de la vagina.

Desarrollo del padecimiento actual: refiere que desde hace aproximadamente 3 dias comenzó con ardor y comezón ,en el área genital las cuales fue empeorando cada vez más.
INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMA (IPAYS)

RESPIRATORIO: sin datos patológicos

CARDIOVASCULAR: refiere hipertensión de dos años de evolución , en actual tratamiento conenalapril dos pastillas al día . resto sin datos patológicos .

GASTROINTESTINAL: refiere meteorismo después del prandio y estreñimiento desde hace aproximadamente 6 meses, evacua una vez al día de color café de consistencia normal .

GENITAL-URINARIO: refiere que desde hace dos días siente ardor y dolor en los labios , no ha tenido relaciones sexuales por el aumento de dolor en los labios , nohay dolor ni ardor al orinar .

HEMATOLÓGICO: sin datos patológicos

ENDÓCRINO: sin datos patológicos.

NERVIOSO/PSICOSOMÁTICO: sin datos patológicos
MUSCULOESQUELÉTICO:sin datos patológicos
SÍNTOMAS GENERALES: dolor ardor en labios de la vagina y astenia , adinamia malestar generalizado .

TERAPEÚTICA EMPLEADA: utilizo un ovulo que compro en farmacias similares el cual no quito susmolestias

EXPLORACIÓN FISICA
Somatometria y signos vitales.
Todos los signos vitales fueron tomados con el paciente en decúbito supino.
Peso :68 , talla:165 cm Frecuencia cardiaca (FC) 92 por minuto Frecuencia respiratoria (FR) 12 por minuto Tensión arterial (TA)120/70 mm/Hg, Temperatura (T) 36.5°C.


HABITUS

Mujer mestiza, de edad aparente de acuerdo a la cronológica, de constitución normal ,...