Historia Clinica

Historial clínico neuropsicológico.
Nombre:
Edad:
Estado Civil:
Ocupación:
Escolaridad:
Lugar de origen: Lugar de residencia:
Lugar de procedencia:
Domicilio:
Persona encargada del estudio:

*APNP
Habita casa de: (Material, lamina, palma, etc.).?R:
Consta de # de, (Habitaciones, cuenta con servicios públicos, sanitarios, ventilación yiluminación? R:

Higiene personal (BRM)? R:
El paciente presenta, buen, regular o mal aliñó? R:

1.- ¿Personas que habitan de forma permanente, temporal, ocasional su hogar?
R:
2.- ¿Qué acostumbra comer con más frecuencia?
R:
3.- ¿En qué parte de la casa come? R:

4.- ¿Quién prepara los alimentos? R:

5.- ¿Quién limpiala cocina y lava los trastes? R:

6.- ¿Acostumbra comer en la calle? R:
7.- ¿Con qué frecuencia? R:

8.- ¿Qué es lo que consume? R:

9.- ¿Cada cuanto se baña? R:

10.- ¿Tiene cambio de ropa diario? R:

11.- ¿Cada cuanto se lava los dientes? R:

12.- ¿Es usted a algo alérgico? R:

13.- ¿Tienetodas las vacunas? R:

14.- ¿Tiene Ud. Mascotas? R:

*TOXICOMANÍAS*
DROGAS | EDAD DE INICIO | CANTIDAD DE INICIO | VIA DE ADM. | CANTIDAD MÁX DE CONS. | OCASIÓN/EN DONDE LO CONSUME | FCH. DEL ULTIMO CONS. |
TABACO | | | | | | |
ALCOHOL | | | | | | |
MARIHUANA | | | | | | |
COCAINA | | | | | | |
CRISTAL | | | | | | |
PSICOTRÓPICOS | | | || | |
OTROS | | | | | | |

16.- ¿Usted fue un embarazo deseado? R:
17.- ¿Tiene alguna idea de cuánto pesó al nacer? R:
18.- ¿En qué posición está Ud. Entre sus hnos? R:
19.- ¿Tuvo algún problema con los alimentos en la infancia? R:
20.- ¿Tuvo algún problema a la hora de la alimentación en su infancia? R:
21.- ¿Recuerda Ud. A qué edad empezó a caminar yhablar? R:
22.- ¿Recuerda Ud. A qué edad dejó el pañal? R:
23.- ¿Cómo reaccionaron sus padres a su nacimiento? R:
24.- ¿Tuvo problemas para dormir en su infancia/pesadillas/miedos nocturnos?
R:
25.- ¿Ud. Se orinaba en la cama durante las noches/hasta que edad?
R:
26.- ¿De qué manera la trataban cuando ocurría eso? R:
27.- ¿Cuándo era niño/a acostumbraba a llevarse las cosas de otraspersonas?
R:
28.- ¿Ud. Inventaba muchas historias de chiquito? R:
29.- ¿De chico Ud. Tenía alguna maña? R:
30.- ¿De pequeño Ud. Tenía miedo a alguna cosa, ya lo superó, a qué edad?
R:
31.- ¿De pequeño sufría algún tipo de dolencia? R:
32.-¿Tuvo periodos de tristeza en su infancia? R:
33.-¿De pequeño era muy obediente? R:
34.-¿De pequeño fue caprichoso o rebelde? R:
35.- ¿De chiquito fue muypeleonero, en todas partes? R:
36.- ¿Cuáles son las travesuras más graves que ha hecho? R:
37.- ¿Regularmente que jugaba de pequeño? R:
38.- ¿Tenía muchos amigos de pequeño, de dónde eran, aún los conserva?
R:
39.- ¿Cuándo nacieron sus hermanos cómo lo tomó? R:
40.- ¿Cuándo había problemas en la familia usted como lo tomaba?
R:
41.- ¿Cómo le afectaba la muerte de un familiar cuando erachico?
R:
42.- ¿Alguna vez se separaron sus padres de usted y cómo reaccionó? R:

43.-¿Qué enfermedad tubo de chico?
R:
44.-¿Tubo alguna fractura o lo operaron de algo?
R:
45.-¿A que edad empezó a ir ala escuela?
R:
46.-¿A que edad dejo la escuela?
R:
47.-¿Alguna vez repitió año? R:
48.-¿Por qué dejo la escuela?
R:
49.-¿Cómo era tu escuela?
R:
50.-¿Tubo dificultades para aprender? R:51.-¿Cómo eran sus maestros con usted? R:
52.-¿Le gusta trabajar en equipo? R:
53.-¿Por qué ?R:
54.-¿Cómo tomo su desarrollo físico? R:
55.-¿Tenia muchos amigos? R:
56.-¿Actualmente conserva algunos amigos de esa etapa? R:
57.-¿Has pertenecido a algún club o grupo ?R:
58.-¿Cómo te llevabas con la familia a esa edad?
R:
59.-¿También tenias problemas con algunos familiares tuyos?
R:...