Historia Clinica

HISTORIA CLINICA.

Ficha de identificación:

Nombre: Ceballos Fernández Ángela Jimena. Sexo: femenino. Edad 1año lugar de residencia: exc. Tonatiu Mz 361 Lt. 3339. Col. Lazaro cardenas 1erasecc. Lugar de nacimiento: México DF. Teléfono: 57187475 Religión: católica.
Informante: María del Roció Fernández, madre

Antecedentes:
A.H.F
Madre 18años, padre 35años, abuelos paternosdiabéticos en tratamiento.
Alérgica a la penicilina.
A.P.NO.P
Habita en casa propia , cuenta con todos los servicios básicos, excepto agua potable, hacinamiento positivo(10 personas), zoonosispositiva(2perros). Habitos higiencos regulares , alimentación únicamente basada en la formula láctea,, desde el nacimiento, la ablactación inicio a laos 4 meses y actualmente ya come todos los alimentos deacuerdo a la edad.
PRENATALES: madre 18 años, G1P1C0A0, de 33SDG, con adecuado control prenatal llevado en su clínica de salud de forma mensual, sin complicaciones durante el embarazo.
PERINATALES:trabajo de parto que duro 12hrs, atendida en el HRZ44 de forma natural, sin complicaciones durante el trabajo de parto, con APGAR 8.
A.P.P. Qx, Tx, y transfusionales interrogados y negados, alérgicoa penicilina, hospitalizaciones previas al naciento por prematures 33SDG por ruptura prematura de membranas, amerito internamiento por complicaciones aparententes.
P.A.
Inicia su padecimiento hace4 días con fiebre de 39°C, tos reductiva, vomito en 4-5 ocasiones al día, el ultimo vomito fue aproximadamente hace una hora, tolera líquidos por vía oral, tiene hipoxemia, dificultad respiratoria yrecibió tx con paracetamol y antibiótico no especificado.
E.F.
Paciente con buenas condiciones generales, buen estado de hidratación, faringe hiperemica, rinorrea verde, ruidos cardiacos rítmicos,sin soplos, campos pulmonares con espiración prolongada, hipoventilados, con presencia de subcrepitaciones bilaterales, y estertores interescapulares izquierdos, en placa de torax se encuentra:...